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血液净化技术的操作并发症及处理

血液净化（bloodpurification）指各种连续性或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。主要的血液净化方法有肾脏替代治疗、血浆置换、血液灌流、腹膜透析等。其中将单词治疗时间＜24h的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗；而将治疗持续时间≥24h的肾脏替代治疗成为连续性肾脏替代治疗。

一．出血、渗血、血肿、动脉瘤及假性动脉瘤

（一）发生原因

1.置入中心静脉导管过程中误伤动脉和穿破静脉可致出血、动脉瘤及假性动脉瘤，如股静脉穿刺造成腹膜后血肿，首发症状可能是血压降低。

2.患者自身因素如凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍等致皮下血肿和穿刺部位渗血。

3.管路脱落。

（二）临床表现

临床上表现为出血、穿刺部位疼痛、贫血及休克等。

（三）预防及处理

1.提高穿刺技术，术前纠正凝血功能障碍，减少出血的发生。

2.连续血液净化治疗过程密切监测凝血功能的变化，及时调整肝素用量避免APTT过度延长，对于有出血倾向的重症患者，可采取局部枸橼酸化等技术以减少出血的风险。

3.密切注意患者血压等变化，注意患者穿刺部位体征变化。

4.如穿刺部位出血，给予压迫止血，必要时应用止血药物、输注血制品等对症治疗。

二．血栓形成

（一）发生原因

1.静脉导管留置时间过长、导管材质不佳。

2.抗凝效果不佳。

3.穿刺部位的影响，股静脉发生栓塞的可能性更大。

（二）临床表现

留置导管栓塞可见透明管腔内有血凝块，不能抽出回血，推注有阻力；穿刺部位静脉血栓，穿刺侧肢体静脉回流障碍，出现肿胀、疼痛表现。

（三）预防及处理

1.密切监测患者穿刺侧肢体表现，有条件者监测静脉压变化，如肢体肿胀、疼痛或突然出现静脉压增高，应警惕血栓形成。

2.治疗过程中做好全身抗凝。

3.结束封管时，使用正确的冲封管技术。

4.出现穿刺侧肢体深静脉血栓形成，拔除该侧导管，按深静脉血栓形成治疗方案对症治疗，如抗凝、溶栓、警惕肺栓塞。

三．导管相关感染

（一）发生原因

1.导管留置时间长，无菌技术操作不严。

2.患者自身抵抗力降低。

（二）临床表现

留置导管的穿刺部位红、肿、痛，有脓性分泌物，高热、寒战。

（三）预防及处理

1.关键是无菌操作，注意穿刺置管操作、导管的日常护理、经导管输液、配液、更换置换液、采血等操作时严格遵守无菌操作，使用时导管接口处湿式护理，，外包裹无菌硅胶膜，导管使用后立即消毒封管，减少管路开放时间，并使用无菌纱布包扎固定，当有渗液或出汗时应立即在严格无菌操作下换药。

2.一旦怀疑导管感染，应拔除导管，留取导管尖端及皮下段，留取经导管血及外周血标本送病原学培养。

3.确诊导管相关性感染，可选择敏感抗菌药物进行抗感染治疗。

四．过敏反应

（一）发生原因

1.滤器膜材质问题，生物相容性不良。

2.血膜反应，泛指血液与生物膜接触后发生的一切不良反应，血液长时间与人工膜及塑料导管接触，由于塑料颗粒的碎裂和膜反应可产生不良反应。

3.激活多种细胞因子和补体系统，引发全身炎症反应综合征，也包括对血小板和内皮细胞功能的影响。

（二）临床表现

表现为皮肤血管性水肿、荨麻疹、红斑，喉头水肿、支气管痉挛，血压降低、心跳加快等。

（三）预防及处理

1.使用高度生物相容性的生物膜。

2.抗过敏反应，应用肾上腺素或地塞米松。

3.出现休克表现时，积极抗休克治疗。

五．低体温

（一）发生原因

进出机体的未充分加热的外界液体容量大，同时大量体内血液引出体外循环致热量散失，常引起患者体温过低。

（二）临床表现

表现为体温35.5℃，畏寒、寒战，四肢末梢凉。

（三）预防及处理

1.保证病房温度适宜。

2.加热置换液。

3.加热体外循环血路。

六．失衡综合征

（一）发生原因

血液净化治疗剂量大、时间长，大量小分子物质，尤其是尿素氮、肌酐丢失导致血渗透压迅速降低，而脑细胞中渗透压仍较高，导致脑细胞水肿加重。

（二）临床表现

表现为头痛、恶心呕吐、烦躁不安、肌肉痉挛、定向障碍、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷甚至死亡。

（三）预防及处理

1.首次治疗采用小面积低通量滤器，尤其是尿素氮、肌酐较高者，初始治疗剂量不宜过大。

2.轻者可继续治疗，减慢血流量，给予吸氧，静脉输入50%葡萄糖或5%氯化钠溶液。

3.严重者应停止治疗，给予镇静剂和甘露醇。

七．电解质酸碱平衡紊乱

（一）发生原因

1.置换液配制不当。

2.碳酸氢钠量未及时调整。

（二）临床表现

表现为头痛、恶心、呕吐、肌肉抽搐、痉挛、意识障碍、心律失常、呼吸困难，甚至死亡。

（三）预防及处理

密切监测电解质及酸碱平衡变化，对症纠正电解质紊乱，合理配比置换液，根据pH值及时调整碳酸氢钠量。

八．低血压

（一）发生原因

1.超滤量大。

2.出血。

3.过敏反应。

4.自身病情发生变化。