医保政策与科室收费管理.ppt

企业离休出入院手续持住院证、医保IC卡、医保手册、单位介绍信交至医保办，医保办帮助患者去医保局批住院介绍信，通知主管医生。入院手续：出院手续：主管医生需在出院前再次核对有无漏批的药品及检查项目，确认无误后再为病人办理出院手续。企业离休药品、检查、诊疗需要审批项目1、药品：（1）针剂单支超过35元需审批。（2）片剂1盒超过50元需审批。（3）用药标准以第一诊断为主。病程记录依据,其他辅助用药要有会诊单及大型检查阳性报告。（4）血液制品用于失血性疾病,创伤,手术,抢救及血液疾病的急救.在指标符合的情况下,可以用的剂量为:全血最大剂量1000ml红细胞最大剂量4个单位.血浆最大剂量1000ml.血小板最大剂量一个治疗量.人血白蛋白最大剂量5支.（5）限制使用药品要有适应症和临床使用依据，并且在病程录要有详细描述。二线用药要有一线使用无效或不能耐受的记录和分析。活血化瘀类药品静脉制剂疗程为15天，口服与静脉不可同时使用。2、检查：（1）审批药及高新检查治疗---需填写申请单并带住院介绍信再由医保办主任批.（2）批钱---医保办持“综合费用单”并带“住院介绍信”到医保局审批.（3）检查费100元以上需审批。（4）以小时计费的检查都需审批。3、床位费：床位费报销30元/天三、诊疗目录1、诊疗项目—依据市医保-----依据《新乡市城镇基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围目录》，简称《2012年市诊疗范围》2、诊疗项目—限制严格按照项目内涵和说明进行收费，不得重复收费、分解收费或随意提高收费标准。一次性医用材料要按“除外内容”收取，凡除外内容没有的不得另行收费。对超出材料最高支付价格限价的费用，不予支付。市医保材料限价表例如：胃手术编码331002(p149)除外内容有吻合器，胃手术吻合器的编码是331002015注意项目内涵和说明。市书p90，区别如下：310702015心脏电复律术（完成整个过程为一次）310702016心脏电除颤术（每次）注意各个大类前的总说明，除自费手术外均在本类中可以使用所以我们自己根据手术编码可以辨别查到是否能用某种一次性材料医保政策与科室收费管理本次培训内容一、基本医保知识宣传二、企业离休、红本离休有关政策三、诊疗目录举例四、科室收费管理一、基本医保政策宣传1、参保人员就诊时享有的权利和义务2、基本医疗保险知识普及3、进入统筹后如何报销4、教你学会看出院报销单据5、基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目6、自费药品7、基本医疗保险基金不予支付的医疗费8、工伤保险宣传9、生育保险宣传10、城镇职工医保特殊病种管理权利：1---1参保人员就诊时享有的权利和义务1、参保人员有权选择自己的主管医生和责任护士2、参保人员有权了解自己的病情，并要求医生尽可能的开具使用医保规定的甲类或乙类项目3、参保人员对自己住院期间每日产生的医疗费用有知情权，对自费项目及部分自费项目有知情同意使用权。1、参保人员就诊时需提供本人的身份证及医保IC卡，并按要求及时缴纳住院押金。2、参保人员于住院3日内携带身份确认表、医保IC卡、住院证办理医保登记手续。3、参保人员住院期间需积极配合治疗，安心养病，住院期间不得私自离开病房。义务：1---2基本医疗保险知识普及城镇职工、城镇居民均属基本医疗保险，“基本医疗---保基本”。执行的根本是三个目录，基本医疗保险按比例支付纳入“三个目录”的医疗费用。即对病人基本的医疗保障。何为基本--------“三个目录”药品-------基本药品目录诊疗-------基本诊疗项目服务设施---基本医疗服务设施目录在“三个目录”内自费药品及乙类药品和部分诊疗、服务项目病人自费部分-----病人需签“自费同意书”，个人按一定比例自付后，进入统筹报销。其他均直接进入统筹报销范围，按基本医疗保险种类的报销比例进行院内直接结算。目前，各种医保考核指标中对病人自费率都有严格的控制，所以一定要注意“人均费用、人均统筹、药占比、病人自费率、人均床日”这些指标的控制。指标异常将影响医院年终考核及医保份额。甲类是首选用药，就是直接进入统筹按比例报销的乙类是需要自付一定比例（10%、20%等）后进