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发热的鉴别诊断思路

第一部分概论

一、发热的定义●人体正常体温范围平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃

什么是发热?1.诊断学上的定义是当机体在致热原（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。?2．病理生理学上的定义是当由于pyrogen作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5C）时，就称之为发热。o?3．其他参考书上指出发热是指身体因某种原因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温。有的还指出：发热是指病理性的体温升高，是人体对治病因子的一种全身性反应。

二、发热的机理安静时：骨骼肌、肝脏产热器官运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等直接导致发热广泛的皮肤病变、心力衰竭等散热器官主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）

发热的机理密集的温觉感受器少数冷觉感受器散热反应前部后部下丘脑产热反应神经“情报”整合处理的部位

发热的机理调定点学说?人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内生致热原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等

发热的机理?发热可作为临床许多类疾病的共同表现?发热的目的：

体温升高生理性体温升高病理性体温升高

三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体、寄生虫、原虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等非感染性发热变态反应及结缔组织病实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风

四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现

第二部分诊断步骤

一、采集病史与体格检查有的放矢的原则两个原则“重复”原则

采集病史与体格检查Ⅰ.有的放矢的原则

采集病史与体格检查菌血症分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热询问、寻找“定位”线索局部感染灶

采集病史与体格检查病例，复查B超右膈下脓肿

采集病史与体格检查Ⅰ.有的放矢的原则Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要检查?入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏?疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的

采集病史与体格检查（一）起病姿态?一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染?非感染性疾病发病相对较慢★不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据

（二）热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。

热型★大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关应注意：

情况1提示：治疗得当，病情恢复

情况2提示：①用药剂量不足或出现耐药菌株；②可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时

情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确；②感染菌可能对所用抗菌药物耐药；③是否出现药物热

热型许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。

注意?1．临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。?2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。?3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。?4．后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况：①其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发。②细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而转为L型细菌再次发热。③在原发病用药控制退热后