医保考核细则条款解读课件.pptVIP

长沙市医疗保险协议医疗机构医疗服务考核细则长沙市医疗保险管理服务局制订?2016年3月

考核评分采取日常监管考核、基金智能审核系统考核、年终?指标考核相结合的方式，各项均按百分制记分。协议医疗机构年度考核总分=日常监管考核得分?×60%+审核系统考核得分×20%+年终指标考核得分×20%。

考核结果协议医疗机构年度考核总分与兑付医疗服务质量保证金挂钩。?1、得分90分及以上，兑付100%的保证金，通报表扬；?2、得分80分至89分，兑付80%的保证金；?3、得分70分至79分，兑付70%的保证金；?4、得分60分至69分，兑付60%的保证金；?5、得分50分至59分，兑付40%的保证金；?6、得分30分至49分，兑付20%的保证金；?7、得分不满30分的，不兑付保证金，并提出警告，给予通报批评。

长沙市医疗保险协议医疗机构日常医疗服务考核表?医疗保险服务管理（40分）?药品及诊疗项目管理（25分）?收费管理（5分）?信息管理传输及财务管理（15分）?病案档案管理（10分）?其他（5分）

医疗保险服务管理（40分）编号考核内容评分标准挂床住院，每例扣5分；冒名顶替、虚造费用，每例扣10分；虚假住院，每例扣20分无挂床住院、冒名顶替，无虚造费用、虚假住院等违规行为1严格掌握入院指征，不得拒收符合违反本条，每例扣住院条件的参保人员210分不得将病种分值、