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医疗机构医院门诊医疗美容卫生监督考核表--第1页
附件1
卫生计生行政部门及监督机构现场督查表
市卫生计生委
项目检查内容检查结果备注
1.部署安排，转发文件情况是□否□
卫生计
生行政2.督导推进情况是□否□
部门
3.总结上报情况及报送时间是□否□总结上报时间：
辖区内被监管单位总数
家，检查单位数
1.医疗机构依法执业情况监督检查
量家，监督覆盖
率%。
辖区内被监管单位总数
家，检查单位数
2.医疗美容专项监督检查
量家，监督覆盖
率%。
卫生计
辖区内被监管单位总数
生监督
家，检查单位数
3.社会资本办医疗机构专项监督检查
机构量家，监督覆盖
率%。
查处违法案件件
处罚金额万元
4.违法案件查处情况撤销诊疗科目家
吊销执业证书家
移交其它部门件
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
医疗机构医院门诊医疗美容卫生监督考核表--第1页
医疗机构医院门诊医疗美容卫生监督考核表--第2页
附件2
二级、三级医院现场督查表
医疗机构名称医疗机构类别二级医院□三级医院□
项目检查内容检查结果备注
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是□否□
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验是□否□
3.实际执业地点与登记地址是否
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