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医疗保障定点机构协议管理申请表--第1页
附件1
XX市区医疗保障定点
医疗机构协议管理申请表
申请单位：
申请时间：
医疗保障定点机构协议管理申请表--第1页
医疗保障定点机构协议管理申请表--第2页
机构名称
统一社会信用代码单位社保编号
法定代表人公民身份号码
主要负责人公民身份号码
公立□申请机构类型
所有制性质
民营□医院□护理院□
营利□社区卫生服务中心□社区卫生服务站□
经营性质
非营利□综合门诊部□诊所□
注册资金（万元）口腔门诊部□口腔诊所□
中医门诊部□中医诊所□
单位开户银行
普通专科门诊部□盲人推拿诊所□
银行开户名
妇幼保健院□急救中心□
银行账号
安宁疗护中心□血液透析中心□
卫生所/医务室□卫生院□
诊疗科目
专科疾病防治院（所、站）□
□
注册地址
医疗机构执业许可
许可证有效期限
证号（备案证号）
联系人联系电话
其中：在其中：劳其中：其中：退其中：其他
职工总数职参保人动合同签劳务派休（返人员数量
员工数量数订人数遣人数聘）人数
医疗保障定点机构协议管理申请表--第2页
医疗保障定点机构协议管理申请表--第3页
共人，其中：
执业医师
高级职称中级职称初级职称
共人，其中：
注册护士
高级职称中级职称初级职称
人员共人,其中：
情况其他医技人员药师（士）放射检验B超
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