中医内科学问诊.pptVIP

问诊是诊疗步骤第一步，是诊疗疾病最基本、不可缺乏方法；是医生经过对病人或知情人进行全方面、系统问询而取得临床资料一个诊疗方法。将所获资料整理后则为病史，病史是病人医疗档案，应真实可靠。中医内科学问诊第1页

问诊主要性

（一）问诊是取得诊疗依据主要伎俩经过问诊获取资料对疾病诊疗含有极其主要意义。一个含有深厚医学知识和丰富临床经验医生,经常经过单独问诊就能对许多病人提出相当准确诊疗。尤其是在一些疾病早期,机体还只是处于功效或病理生理改变阶段,此时还缺乏器质性或组织、器官形态学方面改变,而病人却能够更早地陈说一些特殊感受,如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。然而在此阶段,体格检验、试验室检验、甚或特殊检验皆无阳性发觉,问诊所得资料却能更早地作为诊疗依据。实际上,在临床工作中有相当一部分疾病,如感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、糖尿病、癫痫、间日疟疾、胆道蛔虫症等,经过确切详细问诊,多能得出确切诊疗。中医内科学问诊第2页

（二）问诊是了解病情主要方法经过问诊可全方面了解疾病发生、发展、病因、诊治经过及既往健康情况等全过程；能够了解患者思想情绪及其对疾病影响,有利于作好患者思想工作,消除顾虑及不良影响,从而提升诊疗效果。中医内科学问诊第3页

（三）问诊可为深入检验提供线索如患者以咳嗽、咯血为主要症状时,若同时伴有午后低热、盗汗等病史,则提醒可能为肺结核。依据这一线索,进行详细肺部体格检验和（或）X射线检验,普通即可明确诊疗。相反,忽略问诊,必使病史采集粗疏,病情了解不够详细确切,势必造成临床工作中漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏经典症状和体征病例,深入、细致问诊就显得更为主要。由此可见,问诊是一个很主要诊疗步骤,必须认真学习,切实熟练掌握。中医内科学问诊第4页

问诊内容即是住院病历所要写内容病史部分。包含七项（或九项）。中医内科学问诊第5页

普通项目由许多项目组成,常在病历首页纸上列出。病史陈说者应写明患者本人或与患者关系；年纪写实足年纪。问诊时不一定首先问询此项。中医内科学问诊第6页

主诉是病人此次就诊最主要原因（即感受最主要疾苦或最显著症状和体征）及连续时间。（举例）主诉应简明扼要,重点突出,通常不超出15个字；经过主诉,医生经常可初步了解病人是哪一系统或哪种性质疾病。应用医学述语统计,不可用土语、方言。主诉中有前后不一样时间出现几个症状,应按其发生先后次序排列。中医内科学问诊第7页

现病史是病史中主体部分。是从起病到来本院就诊这段时间内疾病发生、发展、演变全过程。问诊时应围绕主诉进行。中医内科学问诊第8页

现病史包含内容起病情况:起病详细时间、急缓、原因或诱因等。主要症状特点:部位、性质、连续时间、程度、缓解或加重原因等。病情发展与演变:主要症状改变，新症状出现，总发展趋势。伴随症状诊疗经过普通情况中医内科学问诊第9页

既往史既往健康情况（此次患病以前）和曾经患过疾病；还包含传染病史及接触史、外伤手术史,预防接种史、过敏史、输血史等。为防止遗漏,可进行系统回顾（完整住院病历需要有统计）。中医内科学问诊第10页

个人史个人情况:社会经历，工作性质，习惯癖好，冶游史，吸毒史等。中医内科学问诊第11页

婚姻、月经、生育史婚姻情况及配偶健康情况（男性统计在个人史中）。月经初潮、周期、经期天数、末次月经日期,白带情况。生育情况。中医内科学问诊第12页

家族史与患者有血缘关系人健康情况,有没有类似疾病及遗传病史等。中医内科学问诊第13页

问诊方法与技巧

问诊（病史采集）在实践技能考试中是必考内容,而问诊方法对疾病诊疗有主要价值。问询病史,应直接问询病人或知情人（家眷、陪人等）。问诊方法是否得当与获取信息数量及质量息息相关,从而直接影响诊疗治疗及病人依从性。中医内科学问诊第14页

（一）问诊前过渡性交谈问诊前要沟通医生要先向病人作自我介绍和说明职责，了解病人要求与愿望，并表示愿意为解除他病痛和满足病人要求尽自己所能。如交谈开始应正确称呼病人为“先生”、“小姐”或其它更适当称呼；问询姓名时，如：先生您贵姓，怎么称呼┅┅？这可能很快就会缩短医患间距离，改进互不了解生疏局面。使病人感受到医生亲切与可信，自然就会产生愿意提供真实、详细病史经过，愿意配合检验和服从治疗心态，这对顺利进行问诊是十分主要。中医内科学问诊第15页

（二）问诊普通由主诉开始问询病史要程序化采取逐步深入进行有目标、有层次、有次序问询。问诊多从简易问题开始，待病人对环境适应和心情稳定后，再问需要思索和回想才能回答问题。