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国泰产险个人特定医疗保险条款（互联网A款）

C00013332512022071838353

(国泰产险)(备-医疗保险)【2023】(主)177号

1总则

1.1合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单（包含电子保单，下同）或其他保险凭证、批单等材料组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

本合同的销售渠道仅限于互联网销售。

1.2投保人与被保险人

与保险人订立本合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人，可作为本合同的投保人。

投保时年龄在7（含）周岁（见释义，下同）至65（含）周岁，身体健康的自然人，均可作为本合同的被保险人。经投保人申请，并经保险人审核同意，投保时不符合上述约定的自然人也可作为本合同的被保险人。

投保人在与保险人订立本合同时，应当对被保险人具有保险利益。若被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，投保人应为其父母或者监护人。

1.3受益人

除另有约定外，本合同的各项保险金受益人均为被保险人本人。

2保障内容

2.1保险责任

本合同的保险责任包括两项可选责任，由投保人选择决定投保其中的某一项或者两项。

投保人所投保的保险责任，应以保险单或批单上载明的为准。对于投保人未投保的可选责任，该项可选责任不生效，保险人不负责赔偿。

（1）可选责任：互联网特定药品费用

在保险期间内，经过本项保险责任约定的等待期后，被保险人罹患疾病或遭受意外伤害 （见释义，下同）事故，并在保险人指定的互联网医疗网络（见释义，下同）内所产生的特

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定药品费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付医疗保险金。

保险人承担本项保险责任中约定的特定药品费用，须同时满足下列条件：

（a）药品的使用须符合中国国家药品监管管理部门批准的该药品说明书所列明的适应症及用法用量；

（b）药品必须在本合同约定的特定药品清单（见释义，下同）中；

（c）每次开具的药品处方（见释义，下同）剂量，须符合国家卫生健康行政部门的

规定；

（d）药品须在保险人指定的互联网医疗网络内购买；

（e）药品必须为本合同期满日前在中国国家药品监督管理部门批准且已在中国上市的药品。

对于不满足上述任一条件的特定药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。

在保险期间内，无论被保险人发生一次或多次上述约定的保险事故，保险人均按上述约定承担给付保险金责任，但保险人累计给付的保险金总额以保险单载明的保险金额为上限，当达到保险金额时，本项保险责任终止。

（2）可选责任：特定门急诊和住院医疗费用

在保险期间内，经过本项保险责任约定的等待期后，被保险人因罹患肠胃疾病（见释义，下同）或肺炎（见释义，下同）、或者在进行日常体育运动（见释义，下同）时发生了意外伤害事故，并由此在医院（见释义，下同）中接受门急诊或者住院（见释义，下同）治疗，对于被保险人实际支出的、合理且必要（见释义）的医疗费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付医疗保险金。

在保险期间内，无论被保险人发生一次或多次上述约定的保险事故，保险人均按上述约定承担给付保险金责任，但保险人累计给付的保险金总额以保险单载明的保险金额为上限，当达到保险金额时，本项保险责任终止。

在保险期间届满时，若被保险人的本次治疗仍未结束的，保险人将继续承担本项保险责任至以下期限，且仍须以本项保险责任约定的保险金额为上限：

因肠胃疾病、肺炎而发生的门急诊治疗，最长至合同终止日后的第7日（含）为止；因肠胃疾病、肺炎而发生的住院治疗，最长至合同终止日后的第30日（含）为止；因日常体

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育运动意外伤害而发生的本次治疗，最长至以下两个期限中的较晚者截止：a）合同终止日后的第30日（含）为止、b）自该意外伤害事故发生之日后的第180日（含）为止。

2.2补偿原则和给付标准

（1）本合同中适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险（见释义，下同）、政府主办补充医疗（见释义，下同）、公费医疗（见释义，下同）、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三方等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用在扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔偿。即意味着包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。

（2）对于符合当地社会医疗保险规定