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多重耐药菌医院感染预防与控制制度

为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的

传播,保障患者安全，根据卫生部2008年［130号］文的要求及我院实际情况，

特制定本制度。

一、多重耐药菌的监测

(一)开展多重耐药菌的目标性监测

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、广泛耐药

鲍氏不动杆菌（XDR—AB)、全耐药鲍氏不动杆菌(PDR-AB）、广泛耐药铜绿假单

胞菌(XDR—PA)、全耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）等.【注】

（二）早期检出带菌者、严密监测高危人群

加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患

者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作.加强对从其他医

院转入者及易感者的检查,尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患

者、接受侵入性检查治疗如气管切开患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗

菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测.

（三）监测报告、职责

为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点，预防医院感染事件的

发生，临床发现耐药菌株病例后应于2小时内电话报告医院感染管理科，医院感

染管理科根据情况进行督导及流行病学调查.

1、临床科室职责临床医师在接诊感染性疾病（或疑似）患者后,应立即采

集相应的病原学标本送检，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感

染患者和定植患者，正确合理使用抗菌药物。发现多重耐药菌医院感染散发病例

或接到反馈电话后，记录在登记表上，并立即向科主任及护士长报告,由科主任

及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓，采取相应的隔离措施，在床头牌、

病历夹上放置相应隔离标志，填写多重耐药菌感染患者调查表报院感科。

2、检验科职责微生物室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌者

应在检验报告上标注“多重耐药”，立即电话（或院内网上发检验报告）通知临

床科室和医院感染管理科，并做好记录.若发现某一科室在短时间内发生3例及

以上同种同源感染病例时，应立即电话报告医院感染管理科。每季度向全院公布

一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检

出变化情况和感染趋势等。

3、医院感染管理科职责专职人员及时了解和掌握全院耐药菌感染情况，

接到报告或每日查看微生物室培养结果，将多重耐药菌感染病例的信息立即电话

通知临床科室，并及时指导和检查临床科室院感控制措施的执行和落实。

4、药学部职责根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用指导，

落实抗菌药物的合理使用。对抗菌药物和主要目标细菌耐药率数据进行综合分

析，药事管理组织对细菌耐药监测和预警有干预措施。有临床治疗性使用抗菌药

物种类年度统计分析。

二、定期联席会制度

各部门信息利用院内网及时通报。由医务部牵头,以上各部门每季度召开联

席会一次，根据各自分工职责，加强信息交流，找出存在问题，并进行分析、反

馈,有持续改进措施。

三、监督、处罚

相关临床科室要认真记录多重耐药菌报告相关信息,科室接到电话后要立即

向科主任、护士长报告，严格执行多重耐药菌院感控制措施;医院感染管理科要

及时到科室督导控制措施的落实情况,对发现的问题进行现场指导.将多重耐药

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菌院感控制措施的执行和落实情况纳入科室综合目标考核的奖惩范围；因没有认