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国泰财产保险有限责任公司

人身意外伤害医疗保险条款

C00013332512019081510051

(国泰产险)(备-医疗保险)【2020】(主)021号

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及

本保险合同的约定，均应采用书面或电子形式。

第二条符合本保险合同约定，投保时年龄为出生满28天至80周岁（含）（见释义），

身体健康、能正常工作或正常生活的自然人均可作为本保险合同的被保险人。

第三条本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险

人有保险利益的其他人、企业或社会团体。

第四条除本保险合同另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（见释义）事故，并在中华人民共和国境内医院（见释义）进行治疗，保险人对于被保险人每次实际支出的合理且必要的医疗费用（见释义）在扣除免赔额后，按约定的给付比例在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。

免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险合同中载明。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，除另有约定外，住院治疗者最长延至本保险合同满期日后第三十日（含）止，门诊治疗者最长延至本

保险合同满期日后第十五日（含）止。

被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗

保险金额时，对被保险人保险责任终止。

第六条本保险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本保险合

同的约定进行赔付。社会医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗

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费用补偿。

针对以下两种情况，投保人和保险人分别约定免赔额和给付比例，并在保险合同中载

明：

有社保：被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障，且在申请理赔时已经从社会医

疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿；

无社保：被保险人申请理赔时未享有社会医疗保险或公费医疗保障，或没有从社会医

疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿。

责任免除

第七条下列情形之一造成的被保险人的医疗费用支出，保险人不承担给付保险金的

责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏；

（五）被保险人接受整容手术、其他内、外科手术或其他诊疗活动过程中发生的医疗

意外和医疗损害；

（六）被保险人购置眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；包皮环切术、

包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（七）被保险人接受体检、疗养、康复治疗、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙

齿治疗、安装假肢、保健性或非疾病治疗类项目以及非意外事故所致的整容手术；

（八）被保险人患椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离

型椎间盘等类型）；

（九）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（十）被保险人受细菌、病毒或寄生虫感染（但因意外伤害事故致伤口感染者除外），

或高原反应、中暑、猝死（见释义）、食物中毒；

（十一）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污

染或辐射；

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（十二）恐怖袭击；

（十三）被保险人从事潜水（见释义）、跳伞、攀岩运动（见释义）、探险活动（见释义）、武术比赛（见释义）、摔跤比赛、特技（见释义）表演、赛马、赛车等高风险的

活动；

（十四）投保前已有残疾的治疗和康复。

第八条被保险人在下列期间造成的被保险人的医疗费用支出，保险人也不承担给付

保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（二）被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；

（三）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；

（四）存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统

计分类（ICD-10）》为准）期间；

（五）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证（见释义）驾驶或驾驶无有效行驶证（见释

义）的机动车期间；

（六）被保险人作为职业运动员在参加训练或比赛期间；被保险人作为军人(含特种兵)、

警务人员(含防暴警察)在训练或执行公务期间。

保险金额与免赔额

第九条本保险合同的保险金额