医院管理评价指南课件.ppt

病历的内容要求按照规定的内容书写真实完整、重点突出、条理清晰、有逻辑性和科学性注意各种记录时限和审签时限病历的文字要求文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确病历书写基本规范实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。病历书写基本规范病历修改的规范要求自己修改带教人员修改实习、进修人员书写的病历上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。发生医疗事故争议的，严禁修改。病历书写基本规范病历补记问题：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。注意：《病历书写基本规范》没有规定其他情况下的病历补记。手术和手术护理记录手术记录：应由手术者亲自书写，在24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。对于附图应仔细进行核对，以免出现问题。手术护理记录：当器械护士和巡回护士在手术结束前对手术器械和敷料进行清点时，发现器械、敷料种类或数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得缝合。如手术医师拒绝，护士应注明，并由手术医师签名。急诊和抢救记录书写急诊病历，应当具体到小时、分钟时间问题是构成医疗安全中的重要因素。在病历书写过程中，应准确无误，时间的变化应反映出疾病的发展变化及转归过程。抢救危重患者时，应当书写抢救记录对收入急诊室观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。入院记录入院记录书写注意事项：特别注意记录既往史、药物过敏史等；对于外院检查，应详细记录检查医院、时间、结果和予以互认或者复查事项等。体格检查：应当按照系统循序进行书写，应特别注意与主诉有关的体征的详细描述。病程记录病程记录：是指入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况……医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录医师在记录之前务必做到“四看”：查看患者、看医嘱、看检查结果、看护理记录记录要“紧密围绕医嘱”，作出相应的交代，反映客观存在的情况记录特殊检查、治疗之前的告知说明如实记录患方的配合情况诊疗计划是指对患者有计划的进行诊断、治疗，反映了医师对疾病诊治的预见性和计划性。形式：一次性与首次病程记录结合书写阶段性与阶段小结结合书写内容：进一步检查的项目用药方案、疗程安排及手术方案诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。要求：有针对性及具体性。病程记录时限要求对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天不少于三次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者至少每天记录一次病程记录。对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录。内容时限书写者审签者时限住院病历24小时实习、试用者上级医师72小时内入院录24小时经治医师上级医师72小时内24小时内入出院录当班及时值班医师上级医师72小时内首次病程录8小时值班、经治医师主治医师主治首次查房48小时经治医师主治医师72小时内交班记录交班前原经治医师上级医师交班前接班记录24小时现经治医师上级医师72小时内转出记录转出前原经治医师上级医师转出前转入记录24小时现经治医师上级医师72小时内会诊普24小时、急及时会诊医师主治或副高医师手术记录术后及时手术者或一助手术者72小时内术后首次病程录术后及时手术者或一助手术者72小时内死亡记录