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急性肾衰竭治疗

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王桂花(黑龙江省哈尔滨市第十医院150010)

R45A1672-5085(2010)21-0189-02

【摘要】急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指各种原因引起少尿或无尿，含氮的代谢废物排出急剧减少(1992年我国肾脏病界学者讨论后规定，诊断急性肾功能衰竭时血清肌酐应每日上升超过44.2~88.4μmol/L)，迅速出现氮质血症、水电解及酸碱平衡紊乱，并产生一系列各系统功能变化的临床综合征。

【关键词】急性肾衰竭治疗

急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指各种原因引起少尿或无尿，含氮的代谢废物排出急剧减少(1992年我国肾脏病界学者讨论后规定，诊断急性肾功能衰竭时血清肌酐应每日上升超过44.2~88.4μmol/L)，迅速出现氮质血症、水电解及酸碱平衡紊乱，并产生一系列各系统功能变化的临床综合征。若尿量不减少者，称为非少尿型急性肾功能衰竭。狭义的急性肾功能衰竭指急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis，ATN)。

一、临床表现

ARF的临床表现随病因的不同而异，现以ATN为代表作一叙述。

通常分为少尿期、多尿期、恢复期，另外包括非少尿型ARF、高分解代谢型ARF的临床表现。

1.少尿期这一时期长短不一，从几小时到6周或6周以上，平均10~14天。主要表现为：①水钠潴留。表现为全身水肿，血压升高等。肺水肿、脑水肿和心力衰竭常危及生命，是导致死亡的主要原因。②电解质紊乱。包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症等；高钾血症常为少尿期死亡首位原因。③代谢性酸中毒。为酸性代谢产物在体内蓄积所致。酸中毒可表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大等，严重者可出现休克、血压下降。④尿毒症症状。为各种毒素在体内蓄积引起的全身各系统的中毒症状。消化系统包括食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；呼吸系统包括呼吸困难、咳嗽、胸痛、尿毒症性肺炎等；循环系统包括心律失常、心力衰竭等；神经系统包括意识障碍、躁动、谵语、抽搐等。

2.多尿期此期一般2~3周。多尿期开始时，肾功能并未立即恢复，肾小球滤过功能仍可继续下降。多尿期由于大量利尿，钾及其他电解质丢失很多，可造成严重的电解质紊乱。因此，多尿期患者并未脱离危险，此期内死亡人数约占急性肾衰竭死亡总数的1/4。

3.恢复期当血尿素氮及肌酐显著下降后，肾功能可逐渐恢复，但肾功能的完全恢复需1年或更长时间，体力则于6个月内恢复。

4.非少尿型ARF表现为短时间内肌酐清除率迅速降低，下降幅度达正常值的50%以下，血清尿素氮和肌酐迅速升高，血清肌酐每日上升速度超过44.2~88.4μmol/L，此型临床表现相对较轻，常易误诊。

5.高分解型ARF常见于横纹肌溶解、大面积创伤、烧伤、大手术后以及严重感染等情况，每日血尿素氮和肌酐上升速度分别35.7mmol/L和176.8μmol/L。表现为严重的代谢性酸中毒和电解质紊乱，中毒症状显著；尤以神经系统突出，可表现为嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫样发作、反射亢进或减退等。

二、治疗

1.一般支持疗法包括：①卧床休息，以减少患者能量消耗；②补充营养，能进食者给予流质或半流质食物，酌情限制水、钠与钾盐。早期限制蛋白质摄入量，可给予优质蛋白质0.6g/kg，热量14kJ/kg，病情好转时适当调整。最好每日给予葡萄糖100g以上，可选用多种氨基酸溶液与高渗葡萄糖液静脉滴注。

2.少尿期①维持水、电解质与酸碱平衡；②供应适当的蛋白质和热量；③积极治疗原发病，防治并发症。④患者易发生感染，故尤需注意呼吸道与泌尿道感染，并要加强护理，适当隔离，保持口腔、皮肤和外阴清洁。发生感染时积极治疗，避免应用肾毒性抗生素。

3.多尿期在多尿期最初的1~2天，对患者治疗如少尿期。多尿3天以后，须注意脱水、低钾血症和其他电解质紊乱，及时加以防治。

4.恢复期多尿期过后，患者即进入恢复期，一般为2周左右，此期无须特殊治疗，进食量可以放宽，但仍须继续监测肾功能恢复程度。

三、补液方法

1.液体调节在纠正了原有的体液缺失后，应坚持“量出为入”的原则。每天输液量为前一天的尿量加上显性失水量和非显性失水量约400ml(皮肤、呼吸道蒸发水分700ml减去内生水300m1)。显性失水是指粪便、呕吐物、渗出液、引流液等可观察到的液体量总和。发热者，体温每增加1℃应增加入液量100ml。

2.利尿药的应用对肾前性ARF因素已经去除而有体液负荷过重的患者，临床上常用强的襻利尿药(如呋塞米)或甘露醇以增加排尿量。呋塞米首次可用40~80mg(配于100ml生理盐水中)静脉滴注，一次用量可达160~320mg(配于100ml生理盐水中)。如患者仍然少尿，可给予小剂量多巴酚丁胺l~3μg/(kg?min)静脉滴注，可增加肾血流量而增