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医疗安全专题知识讲座医疗安全专题知识讲座第1页

医疗文书（包含住院病历、门诊病历、处方、各类申请单及汇报单等）书写质量不不过衡量医院医疗质量、医院管理水平主要指标,而且是开展临床科研活动宝贵资料,更主要是医疗文书已作为医疗纠纷时判定法律责任最主要依据。医疗安全专题知识讲座第2页

国家卫生部于年重新修订《病历书写基础规范》（卫医政发【】11号）,对病历书写提出了新要求,尤其对门急诊病历、住院病历基础要求和内容与年版相比,愈加突出以患者安全为目标；更强调病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。浙江省卫生厅也于年修订《住院病历质量检验评分表》,在本轮等级医院评审中作为重点检验内容。医疗安全专题知识讲座第3页

有严重缺点门急诊病历1、门急诊病历无执业医生署名。2、急诊病历，未注明详细接诊时间（准确到年、月、日、时、分）。3.患者主诉可能提醒某一专科疾病，未进行针对性体检和辅助检验或无统计。医疗安全专题知识讲座第4页

4、病危（重）患者未进行知情通知且未发《病危（重）通知书》或无患方署名或未在门急诊病历中统计。5、危重病人放弃抢救，或生命体征不稳要求自行转院，医生未推行知情通知或缺患方签署意见或无患方签字。6.有创操作未推行知情通知，或无患方署名，或缺有创操作统计。医疗安全专题知识讲座第5页

7、输血或输血制品,医生未推行知情通知或未进行输血前相关检验或缺患方签署意见或无患方签字。8、缺大剂量使用激素（超出常规剂量）或长久使用激素（疗程＞５天）知情同意书,或无患方署名。9、缺放（化）疗知情同意书,或无患方署名。10、缺门诊手术知情同意书、或缺手术情况知情同意、或无患方署名。医疗安全专题知识讲座第6页

11、诊疗办法严重违反医疗标准和规范；或严重违反用药标准及剂量要求。12、因医生原因，发觉不真实统计、汇报。13、知情同意书等主要医疗文书，发觉假冒署名。14.需要评定疗效、观察药品毒副作用或疾病诊疗需要随访患者，医生未通知或未统计详细随访要求（如复查详细时间、辅助检验详细项目、注意事项等）。医疗安全专题知识讲座第7页

15.任何对于明确诊疗或判别诊疗、指导治疗中起关键作用辅助检验（如病理活检、各种内镜检验、CT、MRI、微生物培养、主要生化检验、免疫学检验、脑脊液检验等）、一线治疗(首选治疗）方案（如手术、药品治疗、放疗）等因患方原因不能实施，临床医生必须向患方解释说明，如患者拒绝上述相关诊疗办法实施，可能会延误患者诊疗和治疗，并造成不良后果，必须请患方签字确认。如未解释说明、签字确认或在病历中统计，则为严重缺点。医疗安全专题知识讲座第8页

16.有明确留观或住院指征患者（如急危重病人、恶性肿瘤病人、诊疗不明患者等）因患方原因拒绝留观或住院，医生未说明解释或无统计或无患方署名。医疗安全专题知识讲座第9页

处方缺点一、存在以下问题者为普通缺点处方:前记不全处方书写字迹难以识别或修改处缺署名或加盖签章；电子处方有手写字样处方前记诊疗栏只写“待查”、“咨询”“体检”等不明确术语使用商品名或不规范简写缩写开具处方单张处方超出五种药品或针对性不强“大包围”用药医疗安全专题知识讲座第10页

药品超剂量使用未注明原因及再次署名普通处方超出7日用量；急诊处方超出3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延优点方用药天数未加说明药品使用方法用量欠妥。包含剂型与给药路径不合理、药品剂量与使用方法不准确（与常见剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）使用方法用量有特殊要求未注明,如服用后需避光、两药不能同时服用,需错时分开服用等药品适应征与临床诊疗不符合其它错误,如财务科、护理部、药房、医师等盖章或签字不符要求等医疗安全专题知识讲座第11页

二、存在以下问题者为严重缺点处方1.药品适应征与临床主要诊疗显著不符合2.有重复给药现象3.存在有害药品相互作用和配伍禁忌4.选药不合理，存在用药禁忌5.抗感染药品滥用6.麻醉药品、第一类精神药品处方书写存在错误7.第二类精神药品使用方法用量存在错误医疗安全专题知识讲座第12页

有严重缺点病历1、缺入院统计，或入院统计无书写者署名或非执业医师署名，或入院统计未按时限（24小时内）完成扣10分。2、缺首次病程录，或首次病程录为非执业医师书写，或未按时限（8小时内）完成扣10分。3、疑难患者缺上级医师查房统计，或缺科室讨论统计扣10分。4、病危（重）患者缺上级医师查房统计，或缺请示汇报统计扣10分。5.病危（重）患者缺《病危（重）通知书》扣10分，无患方署名视作缺失。医疗安全专题知识讲座第13页

6.缺抢救统计一次或不及时（6小时内）每次扣10分，超出一次可累计。7、缺非手术病人72小时谈话统计（即《入院病情知情书》）