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医疗机构样本外送检测知情同意书（模版）
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口门诊口住院
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临床诊断
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样本
总金额
我院尚未提供上述检测项目，医务人员本着治疗所需的原则，经慎重考虑建议您样本外送检测，并告知您外送检测必要性及相关注意事项，请您理解并同意后签字。
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求样本外送检测，并愿承担由此产生的风险，签字为证。
患者/家属（签字）：
经管医生（签字）：
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