糖尿病肾病血液透析患者低血压及其护理的研究进展.docxVIP

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糖尿病肾病血液透析患者低血压及其护理的研究进展

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贵阳中医学院第二附属医院肾内科?550001摘要：对糖尿病肾病血液透析患者发生低血压的现状、原因、危害、预防措施等方面的研究现状进行综述，旨在为低血压的防治提供借鉴，以降低患者的病死率和医疗费用，提高生活质量。

关键词：糖尿病肾病;血液透析;低血压；预防措施；综述文献

糖尿病肾病(DiabeticNephropathy,DN)是糖尿病常见的微血管并发症之一，具有发病隐匿、进行性加重的特点，已成为终末期肾衰竭的主要病因［1］。经统计DN导致的慢性肾衰竭占肾衰竭发病率的27.7%［2］，目前血液透析治疗是DN的重要替代治疗［3］。多项研究发现，ＤＮ血液透析患者３年及５年生存率仅为３１.７％和２２.１％，在所有的终末期肾病维持性血液透析患者中最低［４－５］。影响ＤＮ血液透析患者生存率和生活质量的重要因素之一是低血压。为了解ＤＮ患者在血液透析过程中发生低血压的现状、原因及预防措施，特进行文献综述如下。

１ＤＮ血液透析患者低血压的发生现状

ＤＮ患者透析并发症常多于非ＤＮ患者，其中ＤＮ患者较非ＤＮ患者发生透析中低血压的频率更高，其发病率可达２０％～５０％［６］。其表现为血压值与透析前相比，平均动脉压下降３０mmHg(1mmHg=0.133KPa)以上，或收缩压下降至90mmHg以下。典型症状有恶心、呕吐、头昏、眼花、打哈欠、出汗、胸闷，继而出现面色苍白、呼吸困难、肌肉痉挛、脉搏细速。严重者可出现晕厥、也说不清、大小便

失禁等。黄晓丹［7］对89例DN血液透析患者进行调查发现，有31例患者发生低血压。吴梦霞［8］对135例DN血液透析患者进行调查，135例DN患者共透析12960次，透析过程中发生低血压者为4471例次（34.5%）。有研究发现，血液透析患者在透析2个小时内容易发生低血压，合并糖尿病患者血压降低率明显增加［9］。以上文献提示，DN患者较其他疾病患者在血液透析过程中低血压的发生率高，且较易发生在透析2个小时内。

2低血压发生的原因

2.1超滤量和超滤率的影响超滤量和超滤率过大，超过了组织间液对血管的再充率致血容量降低［10］.机体对血容量降低的生理性反应是增加心输出量及提高交感神经的兴奋性，使外周血管阻力增加，以维持血压正常，而DN患者，由于其基础病变为微血管病变，多伴有动脉粥样硬化及心血管并发症，易出现交感神经及心肺压力受体反射功能障碍及血管顺应性下降，致组织间液对血管的再充率降低［11］，故易发生低血压。

2.2自主神经病变糖尿病患者多数合并自主神经病变，导致血管对加压刺激的反应下降，当血容量下降时，不能有效引起静脉及小动脉的收缩效应，不能使肾上腺髓质分泌更多的肾上腺去甲肾上腺，不易维持血压［12］。

2.3透析中进食透析过程中进食，使得迷走神经兴奋，各种消化液分泌旺盛，消化系统血管床扩张，血量再分布于消化系统，使外周循环血量减少，致使循环平均充盈压急剧降低，血压下降［13］.

2.4血糖波动DN患者对低血糖的耐受性差，透析液中不含糖，以及透析时的溶质弥散作用，无糖透析4h可丢失25-30g葡糖糖［14］，低血压发生常继发低血糖的发生，两者之间存在一定关系［15］.

2.5透析液的影响使用低钠透析液，当透析液的浓度低于血清钠水平时，经过透析器返回机体的血液相对于外周组织内液体是低张的，为了维持渗透压的平衡，水分就会从血管内转移至组织间隙，造成血容量的急剧下降，从而发生低血压。透析液温度过高使得病人静脉及小动脉扩张，导致机体血压下降［13］.

3低血压的危害越来越多的证据表明，血液透析患者的血压和死亡率之间存在一种U形曲线的关系，即血压过高或过低都将影响患者的长期存活率［16］，低血压的发生严重影响透析的超滤，导致透析不充分甚至不能正常进行透析，对患者的生存质量及病死率都有很大的影响，是预后不良的有力预测指标［17］

4预防低血压的措施

4.1准确评估干体重，控制脱水量首次血透或长期卧床患者由于没有干体重作依据，往往通过血压、平时体重、水肿程度、胸闷气促来评估患者体内的容量状况带有一定的主观性；CVP能直观放映右心功能和血容量，CVP正常值5-12cmH2o.当CVP5cmH2o常提示血容量不足，CVP12cmH2o提示心脏负荷过重根据CVP来评估容量，指导脱水为治疗提供科学依据［18］.有效血容量减少量低血压最常见的原因，超滤量过多超过体重的6%-7%或体重低于干体重或超滤速度过快使超滤率大于毛细血管再充盈率（0.25ml/kg.min）就会引起有效循环血量不足、心脏灌注及心输出量下降从而发生低血压。准确评估”干体重”控制透