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神经外科晋升(副)主任医师脑梗死伴心力衰竭心功能II级元状动脉粥样硬化性心脏病诊治病例分析专题报告
【一般资料】
患者,男,75岁,农民。
【主诉】
主因言语不利,伴左下肢无力十小时入院。
【现病史】
患者于入院前10余小时,无明显诱因出现言语不利件左下肢无力,头部不适,无头痛头晕、无意识障得碍、无恶心昭吐,无流涎等症状状,在当地诊所给予静点甘露醇、脉络宁治疗(剂量不详),后症状未见明显好转急来我院,门诊查头颅CT示:两侧基底节区多发脑腔隙;为行治疗门诊以“脑梗死”收入院。
【既往史】
既往发现高血压病史1年,血压最高达180/11OmHg,间断口服复方利血平,自诉血压控制不详,心力衰竭、冠心病病史1周;否认糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核及其他传染病病史,否认外伤、手木及输血史,否认药物及其他过敏史,按时预防接种。
【查体】
T:36.5℃,P:66次/分,R20次/分,BP:150/88mmHg,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。两肺听诊呼吸音粗,两肺底可闻及少量湿性啰音,心律不大,心律66次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查:神志清楚,言语欠流利,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口角歪斜,左侧唇沟变浅,伸舌居中,左下肢肌力IV级,肌张力正常存在;双侧巴土征阴性。
【辅助检查】
颅CT示:两侧基底节区多发脑腔隙;心电图示;窦性心律,心律66次/分心肌缺血。
【初步诊断】
1.脑梗死2.心力衰竭心功能II级元状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压3级
【鉴别诊断】
介短暂性脑缺血发作:为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障得碍,以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,每次发作持续数分钟,通常在1小时内完全恢复,查头颅颅CT可无明显异常。
【诊疗经过】
给予口服阿司匹林、阿托伐他汀、得高宁等,并以奥扎格雷钠、吡拉西坦静点
【临床诊断】
1.脑梗死2.心力衰竭心功能II级元状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压3级
【病例分析/讨论】
根据患者症状、体征、既往史及辅助检查初步诊断为:1.脑梗死2.心力衰竭竭心功能II级冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压3级患者处于急性期,有可能进一步发展,出现言语障得、肢体活动障碍得、意识障碍、继发性脑出血、心绞痛、心肌梗死等心脑肺血管意外,严重者危及生命,预后一般情况可。
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