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一例慢性阻塞性肺疾病并感染临床药学药历分析--第1页

一例慢性阻塞性肺疾病并感染患者药历

建立日年月日建立人：

期：

患者姓名性别男出生日期1931-01-06ID号

入院时间出院时间住院号

籍贯民族工作单位离休

联系电话通讯地址及邮编

身高(cm)164体重（kg）61体重指数（kg/m2）22.7

血型-血压（mmH）g135/80体表面积（m2）1.67

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无

主诉：反复咳痰喘50余年，再发加重半个月

现病史：患者自50余年前开始，间断出现咳嗽，咯白色泡沫痰或白、黄色粘痰并渐感气喘。每于冬季好

发，受凉或感冒后加重。曾多次住院诊断为慢阻肺，半个月前受凉后上证再发，咳嗽，咳绿脓痰，

伴胸闷、乏力、纳差，无法遏制，未行特殊诊治，

既往史：无

既往用药史：

家族史：无

过敏史（含药物、食物及其它物品过敏史）：无

药物不良反应及处置史：无

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病并感染

出院诊断：慢性阻塞性肺疾病伴感染，冠状动脉粥样硬化性心脏病

临床诊断要点：

1、患者，男，85岁

2、患者无不良反应史，无过敏史

3、患者自50余年前开始，间断出现咳嗽，咯白色泡沫痰或白、黄色粘痰并渐感气喘。每于冬季好发，

受凉或感冒后加重。曾多次住院诊断为慢阻肺，半个月前受凉后上证再发，咳嗽，咳绿脓痰，伴

胸闷、乏力、纳差，无法遏制，未行特殊诊治，

4、查体：T37.0℃，P88次/min，R20次/min，Bp140/80mmHg，神志清晰，慢性病容，口唇

紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，叩呈过清音，双肺呼吸音减低，双下肺可闻及湿罗音。心界轻度

向右扩大，心律不齐，P2A2，剑下心音增强，腹软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。。

5、辅助检查：无

初始治疗方案：

1、完善血、尿、便常规，肝肾功能，电解质，痰培养药敏试验、心肌酶、心电图，胸部CT等相关

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检查；

2、低流量持续吸氧；给予祛痰、止咳、平喘治疗；予以抗感染治疗；

3、应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等，必要时需予以呼吸机辅助通气并注意治疗过程有无电解质紊乱及

酸碱失衡现象；

4、依据检查结果调整用药及治疗方案。初始治疗方案分析：

1、入院病情分析：

患者自50年前开始，间断出现咳嗽，咯白色泡沫痰或白、黄色粘痰并渐感气喘。每于冬季好发，受凉

或感冒后加重。曾多次住院诊断为慢性阻塞性肺疾病，半个月前受凉后上证再发，咳嗽，咳绿脓痰，伴

胸闷、乏力、纳差，无法遏制，未行特殊诊治。AECOPD的主要症状是气促加重，常伴有喘息、

胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和黏度改变以及发热等。此外，可出现心动过速、呼吸急促、全身不

适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。患者出现运动耐力下降、胸闷气喘，咳嗽咳绿浓

痰，因此考虑慢阻肺急