书写护理表格—书写病室交班报告（护理技能课件）.pptx

病室交班报告书写要求书写顺序交班内容

病室（交班）报告值班护士书写的书面交班报告。内容：值班期间病室的情况及患者病情动态变化。交班内容出院、转出、死亡患者新入院及转入患者危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者手术患者产妇老年、小儿及生活不能自理的患者患者的心理状况及需要接班者重点观察及完成的事项夜间记录注明睡眠情况

病室（交班）报告书写顺序用蓝钢笔填写眉栏所列的各项根据下列顺序，按床号先后书写（1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。（2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。（3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、危重及有异常情况的患者。

病室（交班）报告书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写；书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；字迹清楚、不得随意涂改、黏贴，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写；填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“*”或“危”；写完后注明页数并签名；护士长应每班检查，符合质量后签全名。

病室（交班）报告床号、姓名、诊断新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“生产”、“※”第一行写生命体征：“T、P、R、BPat8am”、瞳孔、意识

出院、转出、死亡的患者出院：写明病情结果、离开病室时间转出：注明转往何处死亡：扼要记录抢救过程及死亡时间

新入院及转入的患者报告入院原因、时间、主要症状、体征存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等

手术的患者已手术的患者:何时实施、何种麻醉下行何种手术；手术经过；麻醉清醒时间；回病室后血压、伤口渗血排尿、引流、输液、输血镇痛剂使用情况准备手术的患者：报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态

病室交班报告产妇产前：胎次、胎心、宫缩及破水情况产后：产式、产程、分娩时间、会阴切口恶露、有无排尿、婴儿情况等危重患者生命体征、瞳孔、神志；病情动态；特殊的抢救治疗、护理措施下一班需要重点观察和注意的问题

病室交班报告病情突然变化的患者病情变化情况；采取的治疗、护理措施需要连续观察和处理的事项老年、小儿、生活不能自理者病情、饮食、生活护理情况；并发症；心理状态需要重点观察及继续完成的事项