2024盆底重建在直肠癌腹腔镜低位直肠前切除术中的方法要点（全文） .pdf

2024盆底重建在直肠癌腹腔镜低位直肠前切除术中的方法要点（全文）

摘要

腹腔镜低位直肠癌前切除术形成的盆底残腔易导致盆腔感染扩散、粘连

性肠梗阻，并可能增加放疗患者放射性肠损伤发生概率。手术中重建盆底

能够避免小肠坠入龈前残腔，减少肠梗阻和放射性肠损伤的风险，预防或

减轻吻合口漏等并发症的发生及其严重程度，还能够在一定程度上改善低

位前切除术后肛门功能，提高患者生命质量。直接缝合盆底腹膜和带蒂大

网膜填充是目前常用的2种盆底重建方式，操作较为简单，易推广，值

得常规应用。

直肠是腹膜间位和腹膜外器官，在中低位直肠癌的低位前切除术过程中，

直肠及其系膜的切除均需要切开盆底腹膜进行操作，从而使得腹腔和盆底

腹膜外的间隙融为一体。这一盆底残腔的存在可能导致多种并发症，比如

小肠坠入盆底易发生肠梗阻，接受术后放疗时粘连固定于龈前间隙的小

肠发生放射性肠损伤的概率也显著升高。因此，开放手术时一直强调要常

规重建盆底，常用的方法有缝合盆底腹膜、带蒂大网膜移植等。腹腔镜腹

会阴联合切除术中重建盆底也广为接受，但在腹腔镜低位前切除手术中是

否有必要常规重建盆底则尚未达成共识［1,2］。笔者认为，虽然低位前切除

术后形成的盆底残腔显著小于腹会阴联合切除术，但出于预防肠梗阻、放

射性肠损伤等并发症的考虑，盆底重建有着重要的临床意义，可以作为直

肠癌低位前切除术的步骤之一常规实施。

1腹腔镜直肠低位前切除术盆底重建的意义

中低位直肠癌手术过程中,需要切开盆底腹膜完成中下段直肠的游离及直

肠系膜的切除，从而形成1个由骨盆的骨性结构围绕形成的巨大残腔。这

样一方面在术后早期易发生渗血、渗液的积聚从而易引起感染，还会

导致腹会阴联合切除术后会阴部切口感染、盆底疝等并发症；另一方面,

小肠易坠入盆腔并粘连于盆壁，不仅会增加粘连性肠梗阻的风险，对于

需要术后放疗的患者，这些被粘连固定在甑前间隙的小肠易受到放射线

损伤，从而出现放射性肠损伤甚至肠痿等严重并发症。出于上述考虑，在

开放直肠癌手术中，无论是腹会阴联合手术还是直肠低位前切除术，都将

缝合盆底腹膜、重建盆底作为常规的手术步骤。

在腹腔镜直肠癌手术中，对于是否常规进行盆底重建学术界有着不同的意

见。部分学者延续开放手术的习惯，认为应当重建盆底［1,2］,但也有学者

认为无需采取这一措施［3］。究其原因，有学者认为是腹腔镜下缝合盆底腹

膜、重建盆底对手术技术要求较高，出于技术原因不再强调重建盆底［4］。

但一些腹腔镜技术非常娴熟的医师在论文中专门指出不必关闭、重建盆底

腹膜［5］,因此技术因素可能并非主要原因，更多的原因可能是腹腔镜手术

创伤小，与开放手术相比手术后粘连明显减轻，并发症发生率显著下降,

在这种情况下盆底重建的作用不再突出。笔者认为在腹腔镜低位直肠前切

除术中，盆底重建依然有着明显的应用价值和积极的临床意义。

1.1盆底重建能够避免小肠坠入甑前残腔，降低肠梗阻和放射性肠损伤

的风险

与腹会阴联合直肠切除术相比，腹腔镜低位直肠前切除术后形成的盆底残

腔明显要小，但仍然存在着小肠坠入盆底残腔的可能性。坠入盆底残腔的

小肠祥与龈前分离面及直肠残端闭合器缝钉处形成的粘连往往非常致密。

与此同时，直肠吻合口近端肠祥和骨盆壁间的腔隙狭小，易因肠管受压、

成角而导致肠梗阻。这种类型的梗阻如需手术治疗，就面临着操作空间狭

小、紧邻直肠和甑前血管损伤等结构、分离过程中极易造成肠管破裂或甑

前血管等问题，使得手术非常困难、充满风险，甚至导致一些棘手的尴尬

局面，比如直肠损伤、松解粘连小肠时肠管破裂、部分小肠黏膜难以切除

干净、术后长期分泌肠液等。对于有手术后辅助放疗适应证的患者，这些

粘连、固定于盆底的小肠祥活动受限，在放疗过程中就难以避免放射线的

损伤，甚至发展到放射性肠损伤、肠痿等严重并发症。

上述类型的患者虽然不太常见，但确实是临床工作中能够遇见的棘手问题。

而通过盆底腹膜重建就能够有效预防手术后小肠坠入盆底残腔，从而在很

大程度上避免上述严重并发症的发生。近年来，笔者在施行腹腔镜低位直

肠癌前切除手