心内科首次入院记录模板大全-胸痛.docx

2013年：00首次病程记录

患者，，男女，x岁，因反复胸痛、胸闷年，再发加重小时天周”入院。于2013年月日时分入院，于2013年月曰时分查看病人。

一、病例特点：患者近年来，反复出现胸痛，胸痛发作由以运动后或情绪激动后较明显，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为隐痛，疼痛范围约手掌大小，发病时每次持续数分钟至十余分钟不等，休息后或自服“速效救心丸、复方丹参滴丸”粒后，至分钟后好转，疼痛无放射，随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、暧气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、畏寒、发热等不适。曾到当地医院就诊，诊断为“冠心病”（但未行冠脉造影检查）,长期自服药物治疗（具体不详）。近小时天周以来，自觉胸痛发作较前严重，位置以及性质同前，但程度较前加重，含服“速效救心丸、复方丹参滴丸”效果较前减弱。无黑矇、晕厥、气促、呼吸困难、咯血、咯粉红色泡沫痰等。今日症状再发，到我院门诊就诊，门诊诊断为“胸痛查因”。为求进一步治疗收住入院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往否认有“高血压病”史年，血压最高达mmHg,平时口服“厄贝沙坦150mg,1次/日，氨氯地平5mg,1次/日”治疗，有“慢性胃炎”史多年，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，年因胆囊结石行过“胆囊切除术”，无外伤、输血史及药物过敏史，对“青霉素、磺胺”过敏。预防接种史不详。入院查体：T°CP次/分R次/分BP/mmHgo发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏;耳、鼻未见异常；口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，两侧扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内外cm,未触及震颤；心界向左下不大；心率次/分，心律齐（不齐，可闻及早搏次/分；房颤律，第一心音强弱不等、快慢不一），各瓣膜（心尖区、主动脉瓣第一、二、肺动脉瓣、三尖瓣、胸骨左缘第2、3、4肋间）听诊区未/可闻及（/6SM、DM）杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，双肾无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常存在。肛门、外生殖器外观未见异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：入院心电图：窦性心律、部分导联ST-T改变，IIIIIaVF、laVL、V-V3V-V6ST段压低0.-0.MV、T波低平、正负双向、倒置。

二、拟诊讨论：诊断依据：1、老年男女性，”史；2、既往高血压病史,

血压最高达mmHg；3、入院查体所示；4、入院ECG所示。

入院诊断：1、胸痛查因：冠心病心绞痛型，心脏不大，窦性心律，心功能IIIIIIIV（NYHA分级）；2、高血压病3级，中高极高危组。

鉴别诊断：1、冠心病，心绞痛患者有典型的胸痛发作病史，年龄偏大，有常年的高血压，查体未见明显异常，心电图有缺血证据，冠心病不能排除，可行运动平板检查，必要时行冠脉造影检查明确。2、胃食管返流无返酸、暧气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等消

是是是心内科ABC-10

化系统疾病症状，发病与进食无关，暂时不考虑，必要时可行胃镜检查明确。3、心脏神经官能症患者发病时与情绪波动有一定关系，带排除其他器质性心脏病时应该考虑本病。

三、诊疗计划：1、完善相关检查血常规、血糖、肝肾功能、X线及心脏彩超及运动平板检查等；2、给予冠心病二级预防，营养心肌，降压保护靶器官对症支持治疗；3、择期行冠脉造影明确诊断指导治疗；4、改变生活方式，健康教育；5、请示上级医师指导。

签改时间：年月曰时分/完成时间：年月日时分

上级医师：/记录者：