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第四章保险公司两核管理

v学习目的与要求v全面了解核保与核赔的概念，熟悉两核制度的内容、形式及两核管理的基本流程，熟悉两核人员的职责，掌握两核的基本意义和基本原则。了解两核与保险公司自身风险控制的关系。

v核保：就是选择可保风险。v核赔：就是履行保险合同，进行售后服务。

第一节保险公司核保管理v一、保险核保概述v（一）保险核保的必要性v在保险经营过程中，承保人通过核保将不同风险程度的标的物或人群进行分类，防止非可保风险的承保，排除不合格的被保险人和保险标的，对保险经营中出现的逆选择现象有效的加以限制。使可保风险的品质趋于一致，对不同风险程度的风险单位进行分类后按不同标准进行承保和制定费率，保证承保业务的质量和公司经营的财务稳定性。

v（二）保险核保的内容v1.财产保险v1）环境v2）标的状况v3）检验有无处于危险状况的财产v4）检查各种安全管理制度的制定和实施情况

v2.人身保险v1）影响死亡率的因素：年龄、性别、职业、健康状况、体格、习惯、嗜好、居住环境、种族、个人和家族病史等。v2）非死亡率因素：保额、险种、缴费方式、投保人收入状况、投保人与被保险人及受益人之间的关系等。

v二、保险核保制度建立v（一）核保政策v（二）核保原则v1）对被保险人的公平原则v2）对保险人的公平原则v3）拒保须理由充分

v（三）核保标准v（四）核保人员的资格v（五）核保的组织系统

v三、核保人员管理v（一）核保人员资格v（二）核保人员聘用v（三）核保人员的职责v（四）核保人员的权限v（五）核保人员的管理

v四、保险核保的基本过程v（一）寿险公司的核保过程v1.第一次危险选择——业务员选择v2.第二次危险选择——体检医生选择v3.第三次选择——核保人选择v4.第四次选择——生存调查

v（二）产险公司的核保过程v1.审核投保单v1）内容必须齐全v2）填写须符合要求v3）投保人的称谓与签章应一致v4）不足额投保应按比例赔偿v5）特别约定及附加险是否明确填写

v2.查验标的v3.核定费率和保费v4.缮制保险单证v5.复核保险单证v6.收取保险费v7.清分单证v8.单证归档v9.批改（对变更合同的内容出具批单）

第二节保险公司核赔管理v一、保险核赔的作用和原则v（一）保险核赔的含义v我国《保险法》对保险核赔的几项规定：v1）投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知保险人。v2）保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或保险金时，投保人、被保险人或受益人应向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明材料。

v3）保险人受到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后，应及时作出核定。v4）保险人收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后，对不属于保险责任的，应向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或拒绝给付保险金的通知书。

v保险理赔：是指保险合同所规定的事故发生后，当保险人接到被保险人在规定的时间内提交的申请赔款报告时，按约履行经济补偿或给付义务。v我国保险法规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。

2、意义v通过理赔，被保险人所享受的保险利益得以实现；v通过理赔，使保险为人民群众服务，为社会再生产过程提供保障；v通过理赔，保险承保的质量得到检验；v通过理赔，保险防灾防损工作得到进一步改进和提高；v通过理赔，保险经济效益得到充分反映。

v（二）保险核赔的作用v1.核赔是保险公司经营方针的重要体现v2.核赔是检验承保质量的重要环节v3.核赔是加强防灾防损的重要依据

v（三）保险核赔的原则1、重合同、守信用的原则；v我国保险法规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。ü比如，平安集团规定：小额简易案件，现场即时赔付；简易案件，3天内结案；常规案件，10天内结案；复杂案件，60天内结案。v

2、实事求是的原则v保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，对不属于保险责任的，应