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同期双侧肺容积减少术的护理

一、术前准备

???1、心理护理由于LVRS开展时间短，患者对新技术缺乏了解，往往担心手术是否成功。护士向患者及家属介绍COPD手术治疗的目的意义，与患者共同制定治疗护理计划例如呼吸锻炼，树立信心减轻不安情绪。?

2、呼吸锻炼由于呼吸功能减退加上术后切口疼痛，呼吸浅而快，很容易发生呼吸衰竭或加重原有的慢性呼吸衰竭，故本组患者从住院开始在护士指导下进行肺量计激发呼吸锻炼。通过深而慢的吸气训练，使胸廓扩张，胸内负压形成，有利于改善肺萎陷的小肺泡膨胀，有利于气体交换和弥散。具体方法是患者取坐位，手持训练器用嘴含紧吸气嘴缓慢吸气200～300ml/kg，继续吸气3～5s以维持最大的肺潮气量，然后取出吸气嘴缩唇慢呼气。每日3～4次，每次15min，每分钟重复吸气6～8次。开始由护士助教记录，患者掌握后自己记录最大的吸气量和维持的时间。COPD患者吸气维持时间很短，肺潮气量在500ml且感到费力不能坚持。我们在指导观察中见到吸气维持时间及肺潮气量增加时给予鼓励，以增加患者的信心并遵守循序渐进原则，经过2～3周呼吸功能锻炼吸气量最大的能达到3500ml，维持时间5s。?

3、咳嗽及腹式呼吸锻炼术后有效咳嗽排痰是一种技巧，很多患者不能掌握。我们对每一位患者进行指导。具体方法是教患者深吸气屏住，声门紧闭使横膈抬高肋间肌收缩增加胸内压然后咳嗽，声门打开，气体或痰液快速冲出，反复数次，然后请患者重复直至掌握。实践证明经过锻炼的患者术后能很好的配合咳嗽及腹式呼吸，对减少术后呼吸道并发症有积极的意义。?

4、活动锻炼在经皮血氧饱和度监测90%下慢步训练，距离200m，每天2～3次，以增加肌肉力量。?????????

???二、术后护理?

1、胸管护理经胸骨正中切口胸骨后引流管一根接持续负压吸引器，压力保持在-5～-10kPa。双侧胸腔各放上下胸管接闭式引流。由于术式切除无功能的肺组织，且保持肺的原形，缝合的范围较大漏气点多。虽然用牛心包作衬垫及采用肺缝合器，但肺创面愈合时间仍比一般切肺延长。须密切观察引流色质量和排气情况并分别记录，尤其是漏气程度的观察及水封瓶的密闭性和无菌操作，防止逆行感染，确保无漏气才能拔除胸管。?

2、镇痛护理我们采取0.75%布比卡因18ml+吗啡5mg+氟哌利多5ml，再用生理盐水稀释至100ml，持续量2ml/h用微量泵从硬膜外导管滴入。直接阻滞神经根传入的痛刺激，又可阻断交感神经使迷走神经张力相对提高加速肠蠕动恢复，避免因疼痛所致的呼吸浅促和无效咳嗽。镇痛期间观察血压变化，做好背部置管处皮肤护理，镇痛管留置至胸管拔除。?

3、机械通气护理3例术后并发呼吸衰竭，插管1天后气管切开接STAR～2000型呼吸机，采用IPPV通气方式。潮气量10～12ml/kg,FiO250%，PaO210.6kPa后逐渐调整到30%，吸呼比1：1.5-2.5，呼吸频率16～20次/min，PEEP0.20～0.49kPa，触发灵敏度0.29～0.49kPa，进行连续SPO2和ETCO2监测。根据动脉血气分析调整呼吸机的参数。待pH值正常，PaO210.6kPa，PaCO28kPa改为SIMV通气。使患者由辅助呼吸逐步过渡到自主呼吸。脱机后仍加强呼吸道管理。鼓励下床坐立位和深呼吸，定时吸痰，3例经11～55天(平均27天)后脱机拔管。?

4、营养支持COPD患者由于呼吸困难呼吸肌疲劳致摄入量不足，加上术后气管切开机械通气，使消耗增加处于高代谢状态，故机械通气期间留置胃管行鼻饲，要素饮食开始为215g/日2～4天，适应后430g/日。亦可自制匀浆流质从胃管内滴入以及行静脉高营养。胃管拔除后食物的构成以优质蛋白质维生素为主，通过营养支持患者后期体重每周增加0.5kg。?

三、健康指导?

耐心细致地向患者及家属宣教，患者必须客观正确认识COPD行LVRS的目的意义，即在一定范围内改善肺功能，要真正达到预期目标还需不断进行自我保健，出院后坚持呼吸和肌肉锻炼，避免呼吸道感染保护肺功能，加强营养支持，但避免过高碳水化合物饮食和过高的热卡摄入，以免产生过多的二氧化碳。并保持乐观稳定情绪。