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姓名：薛延玲性别：女科别：内科病室：床号：病案号：2019000174
入院记录
姓名：薛延玲职业：农民
性别:女地址：XX乡XX村
年龄：67岁入院日期：2019.06.1909：00
民族：汉族记录日期：2019.06.1910：00
婚姻：已婚病史叙述者：家属及本人
籍贯：甘肃合水可靠程度：可靠
主诉：间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天。
现病史：患者于入院2月前因感冒后出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适，劳累时加重，休息后稍缓解，
并伴有四肢轻度麻木，活动无障碍，尤为天气变冷及早晚加重。患者10年前因突发“脑梗塞”在合水县人民医院住
院治疗，好转后出院，出院后间断服药治疗。入院7天前上述症状加重。在家自服药物治疗（具体用药不详），症状
未见明显减轻。今日前来我院诊治，经查体后门诊以“脑梗塞恢复期”收住。本次发病期间无咳嗽、咳痰；无黄疸：
上腹部疼痛、无腹胀；饮食差，睡眠欠佳，二便无异常。
既往史：既往有脑梗塞病史10余年，高血压病10余年，慢性胃炎10余年，慢性胆囊炎7年余；否认糖尿病；否认
慢性肾炎、甲亢等病史；否认肝炎、结核、伤寒、急慢性痢疾等传染性病史；无外伤手术史，无药物及食物过敏史，
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，长于本地；无疫区、牧区、放射区及化学污染区久居史，生活起居规律，无其他不良嗜好。
婚育史:已婚，育有3子1女，子女及配偶均体健。
月经史：14岁初潮，53岁绝经，月经24周期规律，无痛经史。
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家族史：家族成员中无明显传染性及其他遗传性疾病。
体格检查
T36.4℃P68次/分R17次/分Bp123/85mmHg
发育正常，营养差，神志清楚，精神差，步入病房，主动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无出血点、皮疹及黄染。
浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，口眼无歪斜，眼睑无下垂，睑粘膜无苍白，角膜透明，巩膜无黄染，两侧
瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。两耳无畸形，外耳无溢液，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻翼无畸形，无分
泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀及苍白,口角无歪斜，伸舌居中，颊粘膜无出血点，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈
软，颈椎无压痛，颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度正
常，未触及肿块，无压痛。双肺叩诊呈清音、听诊未闻及异常呼吸音。心前区无隆起,心尖搏动在胸骨左侧第五肋间
锁骨中线处，心界不大，心率68次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及奔马律。
腹部平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，全服软，上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋下未及肿大，无
移动性浊音，腹水征阴性，肠鸣音正常。两侧肾区无压痛及叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动度好，肛
门及外生殖器未查。
专科检查：颜面部潮热，上腹部剑突下轻压痛，Murphy（+），余查体未见明显异常。
辅助检查：1、心电图：未见明显异常。
姓名：薛延玲性别：女科别：内科病室：床号：病案号：2019000174
入院诊断：1、脑梗塞恢复期
2、高血压病
3、更年期综合征
4、慢性胆囊炎
5、慢性胃炎
医生签名：XXX
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