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;;;上季度质量管理委员会交办任务完成情况汇总;;序号;(一)核心制度检查汇总--急救药品物品完好率对比;第三季度急救药品、物品完好率波动情况
药品、物品完好率目标值为100%,本季度共有7个不达标科室科室,9月份数据显示均达标;7、8月份不达标,问题表现科室聚焦于物品完好率不达标(物品过期、器械功能异常、警示标识黏贴不全);2023年第三季急救管理质量督查问题汇总;原因分析:
1、管理:护士长日常督查和对薄弱环节及重点人员监管力度不够,过于信赖专职护士
2、护士:专职护士工作繁忙按期查对流于形式,责护对抢救车班班交接查对不仔细或未例行检查
改进对策:
1、制度规范下强化认真落实科内三级管理:交班护士日查+质控护士周查+护士长随时抽查
2、加强日常监管针对存在问题及时反馈,分析原因,立即整改,并上报护理部整改情况
3、现场规范指导,提升管理与改进。(针对近效期药品,可使用手机提醒过期)
;急救物品管理持续改进;二、仪器管理维护;心电监护仪一备用状态
1.监护仪外观完好,表面保持清洁,定点放置,取用方便。
2.开机显示日期、时间与北京时间吻合。
3.所有监护仪均悬挂操作规范、使用及保养注意事项塑封卡以及医疗设备专用登记本,专人管理,定期检查监护仪的性能,发现故障能及时报修。
4.护士知晓本科室监护仪有无蓄电打印功能,熟练掌握心电监护仪的应急状态要求,操作及消毒处理规范。
5.仪器各种性能完好,各导线盘绕颐和护理打印功能,熟练掌握心电监护仪的应急状态要求,操作及消毒处理规范。
6.心电导联线表面无污迹,各端口连接在位,无断开,外皮套无裂开,导丝无断裂。7.血氧传感器表面无污迹,外皮套无裂开,开机后传感器有光源。;二、仪器管理维护;二、仪器管理维护;二、仪器管理维护;1、督导科室:覆盖临床23个科室,涉及患者115人次
2、监测方法:按照《身份识别制度执行查检表》现场查看、访谈
3、督查结果:有12个科室身份识别管理质量得分低于目标值95,最低分90;最高分100,平均分值:94.5分,不达标;;一、督导时间:2023.7.25-7.28
二、督导科室:覆盖临床23个科室
三、监测方法:现场查看、访谈
四、具体方法:按照《分级护理制度执行查检表》进行督查,查基础护理、管道护理、安全风险、病情掌握等相关问题落实情况
五、督导人员:胡月明、杨梅花
六、督查结果汇报如:目标值95分,平均分值97.9分全部达标。
;2023年第三季度全院各科分级护理制度落实得分;2023年第三季度全院各科分级护理制度落实合格率对比分析;(四)核心制度检查—护理质量管理制度;;(一)重要制度质量监控情况-药品管理质量检查;主要存在问题;3;;注:危急值接获记录正确率为92.2%,较第二季度检查结果对比下降(检查方式改变:LIS):存在主要问题聚焦于:1、存在漏登记30处;2、登记不规范50处(病案号后四位书写或漏填);;注:第三季度危急值接获登记正确率较第二季度下降7.8%;汇总查检结果:;持续改进项目:提高危急值接获记录正确率
1、制度:监管力度不到位;未落实常态化管理机制
2、人:思想上不够重视;确认不及时;医护责任不清;医务人员不熟悉项目报告处理流程
3、系统:不完善(不能做到全流程闭环管理及可追溯)
改进措施:
1.加强危急值质控管理和监管:每季度专项检查;危急本格式定期更新;加强危急值信息化建设,实现可追溯管理;规范记录书写
2.修订危急值管理查检表(2023年7月份完成下发护士长微信群)
3.利用护士长例会,反馈危急值登记及规范处置检查结果并分析原因,提出改进措施(2023年9月4日)
4.针对不达标科室,与护士长沟通针对存在问题,分析问题原因,及时做好整改(2023.9.5日);(三)关键环节监控情况—输血质量;存在不足:
1、输血相关标本采集:4个科室无标本试管标签
2、输血记录单:随机抽取归档输血病历38份,基本每科现场查看输血病历2份、:6个科室存在输血护理记录单书写不符合要求(漏手工签名记录、漏1H后、24H后输血观察记录);1个科室漏打印输血护理记录提醒后及时打印,签字完整。
3、输血前、输血时核对:1个科室交接血制品核对不全面;1个科室交叉配血单漏黏贴输血袋条码,未记录输血效期
4、个别科室实习生有送检血样情况:不能有效查对;输
血
记
录
完
整
性
低
;;质控小组成员胡月明、王志玫、武晗、李倩倩共计4人于2023年8月3日-8月4日,对全院13个手术科室按照《围手术期管理质量标准》进行督导检查,其中3个科室没有手术(心内二、神一、神二),最高分100分,最低分96分,平均分:98.04分,均达标。现将督查结果汇报如下:;为了解各病区住院患者跌倒
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