中医体质辨识表及对应症状.docxVIP

个人基本信息

尊敬的客户：

感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示：

.请真实、准确地填写本表格。

.请用黑色或蓝色签字笔填写，或在口内打“J”。

.我们将对您的个人资料严格保密。

基本情况

姓名： 性别：口男□女

年 龄： 血压： /mmHg

身 高： 体重：

体重指数:

联系电话:

日常饮酒量：口不饮酒口少量口中量口大量

是否每天吸烟＞1支：口是口否

连续吸烟三1年：口是口否

职业类型：口脑力劳动为主口体力劳动为主□其他（无职业者、退休）

平均每天睡眠时间：口7小时以下口7-8小时口8小时以上

平均每天户外运动时间：口0.5小时以下口0.5-1小时口1小时以上

家族病史

高血压

口冠心病

口肥胖症

口糖尿病

肝脏疾病（脂肪肝、

口高脂血症

痛风

口脑卒中 口肿瘤

□精神病 口胃和十二指肠溃疡

口骨质疏松症 口遗传性、先天性疾病

口支气管哮喘 口慢性阻塞性肺疾病

乙型肝炎、肝硬化等）口结核

口过敏性疾病

口癫痫

□其他:

个人病史

□高血压

口脑卒中

□肿瘤

口冠心病

口精神病

口胃和十二指肠溃疡

口肥胖症

口骨质疏松症

□遗传性、先天性疾病

口糖尿病

口支气管哮喘

口慢性阻塞性肺疾病

□肝脏疾病（脂肪肝、

乙型肝炎、肝硬化等）

口结核

口高脂血症

口过敏性疾病

□痛风

口癫痫

□其他:

药物过敏史

口青霉素 口磺胺口链霉素 □其他:

中医体质分类与判定表

平和型体质（A）原始分 转化分=（原始分/32）X100

根据『年的体验和感，觉回答一下问题

没有或根本不

很少或有一点

有时或有些

经常或相当

总是或非常

您精力充沛吗

1□

2□

3□

4□

5□

您容易疲乏吗*

5□

4□

3□

2□

1□

您说话的声音柔弱无力吗*

5□

4□

3□

2□

1□

您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗*

5□

4□

3□

2□

1□

您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗

5□

4□

3□

2□

1□

您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗

1□

2□

3□

4□

5□

您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗*

5□

4□

3□

2□

1□

您容易忘事（健忘）吗*

5□

4□

3□

2□

1□

判定的结果 是口 基本是口 否口

气虚型体质（B）原始分转化分=（原始分/32）X100

根据『年的体验和感，觉回答一下问题

没有或

根本不

很少或

有一点

有时或有些

经常或相当

总是或非常

您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗

1□

2□

3□

4□

5□

您容易疲乏吗

1□

2□

3□

4□

5□

您容易心慌吗

1□

2□

3□

4□

5□

您容易头晕或站起来眩晕吗

1□

2□

3□

4□

5□

您比一般人容易患感冒吗

1□

2□

3□

4□

5□

您喜欢安静，懒得说话吗

1□

2□

3□

4□

5□

您的说话声音低若无力吗

1□

2□

3□

4□

5□

您的活动量稍大就容易出虚汗吗

1□

2□

3□

4□

5□

判定的结果 是口 基本是口 否口

阳虚型体质（C）原始分 转化分=（原始分/28）X100

根据『年的体验和感，觉回答一下问题

没有或根本不

很少或有一点

有时或有些

经常或相当

总是或非常

您手脚发凉吗

1□

2□

3□

4□

5□

您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗

1□

2□

3□

4□

5□

您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗

1□

2□

3□

4□

5□

您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗

1□

2□

3□

4□

5□

您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗

1□

2□

3□

4□

5□

您比别人容易患感冒吗

1□

2□

3□

4□

5□

您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗

1□

2□

3□

4□

5□

判定的结果 是口 基本是口 否口

阴虚型体质（D）原始分 转化分=（原始分/32）X100

根据『年的体验和感，觉回答一下问题

没有或根本不

很少或有一点

有时或有些

经常或相当

总是或非常

您感到手心脚心发热吗

1□

2□

3□

4□

5□

, 您感觉身体、脸上发热吗

1□

2□

3□

4□

5□

您的皮肤或者口唇干吗

1□

2□

3□

4□

5□

您的口唇颜色比一般人红吗

1□

2□

3□

4□

5□

您容易便秘或者大便干燥吗

1□

2□

3□

4□

5□

您面部两颧潮红或者偏红吗

1□

2□

3□

4□

5□

您的眼睛感