重症肌无力讲课.ppt

血浆置换适应症：重症肌无力各型危象，病情重者胸腺摘除的术前准备，肾上腺皮质类固醇需要迅速减量者。方法因为正常成人总血容量约为6000-7000ml，AChRAb的半衰期约为一周，理论上，第一周内应把其血浆全部交换一遍；即每次一般为2000ml，置换三次。如有可能，以后每周一次。在置换前予10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，非那根25mg肌肉注射，置换前予地塞米松5mg静脉注射。为尽量减少新输进去的血浆被置换出来，故每次置换开始时给予706代血浆500ml静脉点滴，然后给予血浆1400-1600ml静脉点滴；注意事项：因血浆置换期间，血浆置换机随时有出故障之可能，故血浆置换的操作者应全程在旁监护。血浆置换过程中，随时有发生过敏反应、由血容量快速改变而致的血容量不足或过量的心力衰竭等之可能，故经治医生应全程在场监护。血浆置换期间应事先准备好必要的急救用品和器材等。第63页,共76页，星期六，2024年，5月大剂量γ-球蛋白用量及用法：0.4g/kg.d静点X5d。疗效：大部分病人于注射后一周内病情有明显好转，作用可持续约1-2月。机制：外源性IgG使AChRAb的结合功能发生紊乱。调节补体激活的过程至C3补体下降。第64页,共76页，星期六，2024年，5月免疫抑制剂第65页,共76页，星期六，2024年，5月硫唑嘌呤剂量和用法：儿童1-3mg/kg.d，成人150-200mg/d，长期应用，连用1-1。5年。复发机会与用量密切有关：＞150mg/d者，复发机会极少；100mg/d者，复发机会多。一般于治疗开始4-26周起效，总有效率92%，缓解率40%。副作用：血白细胞和血小板减少，血白细胞＜2.5×109/L时减量；＜2.0×109/L时停药。对生殖腺无抑制作用。第66页,共76页，星期六，2024年，5月环孢菌素A可用于骨髓抑制的患者，治疗前及治疗中要定期检查肝、肾功能。肌酐增高1倍以上减量。剂量：6mg/kg.d。血药浓度：＞100ng/ml起效，＞200ng/ml则疗效更好。副作用：恶心、厌食、腹泻、嗜睡、多毛、震颤、齿龈增生。第67页,共76页，星期六，2024年，5月麦考酚酸莫酯(骁悉)免疫抑制剂，通过阻断嘌呤合成来选择性抑制T、B淋巴细胞增殖。剂量：1克，一天两次。约三分之二的患者有效，但严重肌无力患者几乎无效。平均用药9-11周出现改善，约6个月达最大疗效，但有些患者起效时间可延长达到40周。副作用是腹泻、呕吐和易感染，白细胞减少少见。第68页,共76页，星期六，2024年，5月他克莫司（FK-506）对T淋巴细胞激活的抑制作用是环孢素A的10～100倍。主要是通过抑制TH细胞释放IL-2、IL-3、IFN-γ，以及抑制IL-2R的表达而发挥其强大的免疫抑制作用。细菌和病毒感染率也较环孢素治疗者低。吸收较快，有个体差异，生物利用度达21%。首剂一般在0.1～0.2mg/kg/d，并需根据临床症状及FK-506血浓度进行调整。一般在用药三个月内血药浓度维持在10ng～15ng/ml，三个月以后维持在5ng～10ng/ml。副作用：血糖升高。第69页,共76页，星期六，2024年，5月环磷酰胺适应证：恶性胸腺瘤作用机制：（1）是氮芥衍化物，通过烷化作用攻击核酸，和核酸形成交叉联结，使脱氧核糖核酸生物活性减弱或丧失，致细胞分裂时不能正确复制。（2）对被抗原致敏后行有丝分裂、增殖的免疫活性细胞有直接杀伤作用。（3）不能杀伤记忆细胞，故不能消除记忆性免疫应答。用法和剂量：0.2/次，biw—0.4/次，biw—0.8qw---累计10克为一疗程注意：当血白细胞＜4×109/L或血小板＜10×109/L时减量；当白细胞＜3×109或血小板＜6×109/L时停用。第70页,共76页，星期六，2024年，5月针对细胞免疫的治疗措施淋巴（细胞）置换疗法抗胸腺血清球蛋白抗淋巴细胞血清胸腺放射治疗重组白细胞介素-2.第71页,共76页，星期六，2024年，5月避免使安全系数降低的因素激素类药物慎用肾上腺皮质类固醇和甲状腺素可使病情暂时恶化。有些使安全系数降低的药物只有在迫不得已时才用，并需相应调节胆碱酯酶抑制剂用量。吗啡和镇静剂等呼吸抑制剂应慎用吗啡和镇静剂等呼吸抑制剂应慎用，但安定相对较安全。包括氨基糖苷类抗生素，如：链霉素、双氢链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、紫霉素、杆菌肽、多粘菌素等乙酰胆碱产生和释放的抑制剂应慎用