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疾病名：肝脏外伤

英文名：hepaticinjury缩写：

别名：肝损伤疾病代码：

ICD：S36.1

概述：肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2位。其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，病死率高，因而探索此类损伤的诊断和处理，仍是当前腹部外伤的重要课题。肝外伤在战时多为火器伤或锐器伤，主要是开放性损伤。在平时多为钝性伤，如挤压伤、交通事故伤、钝器打击伤、跌伤等，主要是闭合性损伤，而以交通事故伤最为多见。

流行病学：肝外伤战时约占腹部战伤的26.7%，平时约占交通事故的16%～30%。近年来，欧美各国的肝外伤病例有增多趋势，此与车祸和暴力事件的增多有关。据美国各大医院统计的汇总材料，肝外伤几乎占腹部钝性伤的一半。和平时期，我国肝外伤的类型同欧洲、澳大利亚及日本各国基本相似，即以闭合性损伤为多，占68.8%～90%。美国的情况则有所不同，开放性损伤竟占80%以上，并且以枪伤为主。

根据临床统计资料，肝外伤占腹部外伤的1/4左右。实际上临床统计数字比实际外伤数要少，因为肝外伤的患者，有一部分在出事现场和运送途中或在医疗机构的急诊室尚未确诊就已死亡。Glenn报道，约有1/3的患者由于大出血而死在事故现场，1/3死于伤后转送途中48h内，仅1/3轻型者得以存活。

第一次世界大战时肝外伤的病死率高达66.8%，战后虽有降低，但仍在60%左右；第二次世界大战期间，随着抗休克等复苏技术的进步，肝外伤的病死率已降至27%；朝鲜战场和越南战场上，美军肝外伤的病死率再次降到14%和4.5%，这与及时转送(用直升机等工具)和早期手术有直接关系。和平时期肝外伤总的病死率已降到10%左右。

据统计，出血、感染及合并伤，在肝外伤死因中分别占前3位，其中大出血则是肝外伤致死的主要原因。

病因：按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有

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刀刺伤、火器伤等。刀刺伤相对较轻，病死率低。火器伤是由火药做动力发射的弹射物(弹丸、弹片、弹珠)所致的开放性损伤，在战伤中多见，肝火器伤是腹部火器伤中最常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见，主要因为撞击、挤压所致，常见于公路交通事故、建筑物塌方，偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。

由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象，诊断相对有一些难度导致治疗延迟，因此钝性伤较危险，病死率往往高于开放性损伤。

发病机制：肝外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主，后者不仅加重细胞外液的丢失，并可影响正常的凝血机制，引起继发性出血和感染。

肝脏损伤的病理改变因致伤性质不同而各异。刺伤和切伤造成的肝实质损伤一般较轻。枪弹和弹片往往造成贯穿伤或盲管伤，其损伤程度与损伤部位和弹头速度有密切关系。通常由以下公式代表：

式中，m-投射损害，v-投射速度。由上式可见投射速度稍增加，则产生的动能呈平方增加。此外，弹片不规整则造成的损伤也愈重。高速弹头沿弹道造成的损伤，可使肝组织分离脱落。

肝脏裂伤的部位常在肝周围韧带附着处，或与肋骨、脊柱的走向一致。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。

1.肝包膜下血肿肝实质的表面破裂，而肝包膜尚完整，则血液聚积在包膜下。血肿大小不等，有时可容2～4L血液，若继发感染，则形成脓肿。包膜一旦破裂，则转为真性肝破裂。有时血肿压迫肝实质，致大片肝组织坏死。

2.肝中央破裂肝实质的中央部分损伤破裂，表层组织仍完整，常伴有肝血管和胆管的断裂，形成较大的肝内血肿和胆汁潴留，压迫组织造成广泛坏死，也可以继发感染或与大的肝内胆管沟通，并发胆道出血。

3.肝真性破裂肝实质和肝包膜均破裂，血液和胆汁直接流入腹腔，但损伤程度和病理改变差别很大，可分为：①肝实质挫裂伤，单处或多处裂伤，规则或

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不规则性或星芒状裂伤，单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大血管伤等；②肝实质离断伤，离断远端的肝组织血运障碍，失去活力；③肝实质毁损伤，肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔，失去肝的正常外形。坏死肝组织液化、感染，在腹内形成脓肿。

肝内外胆管损伤都可使胆汁外溢，产生胆汁性腹膜炎。肝门区大血管损伤，则引起肝脏缺血和急性腹腔内大出血。

肝外伤的病理生理变化(图1)。

临床上按病理形态分类有时并不能全面、准确地反映肝损伤程度。美国创伤外科协会(AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma，AAST)制定的分类标准将肝创伤分为6级(表1)。

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临床表现：病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史，清醒的病人