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食品经营相关事项情况报告表

报告日期：年月日

经营者名称

（单位名称）

法定代表人

（负责人）

统一社会信用代码

许可证编号

住所

经营场所

主体业态

经营项目

经营类别

联系人

联系电话

食品安全管理制度建立情况

（仅限用餐人数不足30人的小型食堂填写，另附材料）

现场食品经营环境、主要设备

设施相关情况

（仅限用餐人数不足30人的小型食堂填写，另附材料）

报告事项

￡用餐人数不足30人的小型食堂

（仅限有该情况的填写）

□是□否

□已停止经营（停止经营日期：年月日）

□用餐人数超过30人，已申请办理食品经营许可

用餐单位供应内部用餐人员印证材料

（另附材料）

□合同□编制证明□其他证明

￡从事网络

经营情况

（仅限通过网络经营填写）

是否同时具有实体门店：□是□否

是否提供现场就餐场所（堂食）：□是□否

网络经营类型：□第三方平台提供者（平台名称：）

□自建网站交易（网站名称：）

□通过第三方平台交易（入驻平台及网店名称：）

□外设仓库

情况

（仅限有外设仓库填写）

外设仓库使用方式（单选）

贮存形式（可多选）

外设仓库地址

【有多个外设仓库的，应逐个填写详细地址。可另附页。】

□自有产权

□租赁使用

□委托管理□其他

□冷藏

□冷冻

￡常温

□自有产权

□租赁使用

□委托管理□其他

□冷藏

□冷冻

￡常温

□自有产权

□租赁使用

□委托管理□其他

□冷藏

□冷冻

￡常温

□向学校、托幼机构

供餐情况

（仅限从事集体用餐配送填写）

供餐学校类别（单选）

供餐学校、托幼机构名称及地址

【应逐个填写学校全称，有多个校区的详细填写为：学校全称（校区），如：天津市和平区岳阳道小学（常德道校区），并注明详细地址。可另附页。】

其他变化情况

□学校

□托幼机构

学校、托幼机构名称：

地址：

□学校

□托幼机构

学校、托幼机构名称：

地址：

□学校

□托幼机构

学校、托幼机构名称：

地址：

□学校

□托幼机构

学校、托幼机构名称：

地址：

□自动设备

投放情况

（仅限利用自动设备从事食品经营填写）

自动设备类型（单选）

自动设备放置地点

【应逐个填写详细摆放地址，如： 天津市南开区天津鲁能城购物中心B1F-B60号商铺旁。可另附页。】

□自动销售

□自动制售

□自动销售

□自动制售

□自动销售

□自动制售

□变更经营形式情况

（仅限除学校、托幼机构食堂以外的集中用餐单位食堂有该情况的填写）

经营形式：□自营食堂□承包食堂

承包经营企业信息

名称：

统一社会信用代码：

联系人及联系方式：

其他变化情况

□已取得食品经营许可证或小餐饮许可证的食品经营者增加预包装食品销售

是否销售特殊食品（仅限勾选上一项及销售特殊食品情况发生变化的填写）：

￡是：

□保健食品

□婴幼儿配方食品：

□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品

□特殊医学用途配方食品：

□特定全营养配方食品（仅限向医疗机构、药品零售企业供货的经营企业）

□其他特殊医学用途配方食品

￡否

□食品经营者的主要设备设施、经营布局、操作流程等发生较大变化

【另附食品安全主要设备设施登记表、变化后的经营布局图、操作流程图等材料】

本单位承诺，严格按照《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例等法律法规规定开展食品经营活动，保证食品安全。

经营者（单位）签字（盖章）：