1例血液透析病人疑难内痿实施计划穿刺的护理.doc

1例血液透析病人疑难内痿实施计划穿刺的护理

一、疾病概述

血液透析是一种肾脏替代治疗方法，用于终末期肾病患者。内瘘是血液透析患者的生命线，是一种通过手术将动脉和静脉连接起来，使静脉动脉化，以满足血液透析时足够的血流量要求的血管通路。疑难内瘘通常指在穿刺过程中面临多种困难的内瘘，例如内瘘血管狭窄、血栓形成、位置较深、血管弯曲、局部皮肤瘢痕等情况，这些因素导致穿刺难度增加、成功率降低，并且可能影响透析效果和内瘘的使用寿命。

二、病因及发病机制

（一）血管自身因素

1.血管内膜增生

-内瘘建立后，血管受到血流动力学改变、穿刺损伤、局部炎症等多种因素的影响，内膜细胞会发生增殖。例如，在透析过程中，血液与血管内皮的摩擦、内瘘局部的高压等可刺激血管内皮细胞释放多种生长因子，如血小板衍生生长因子等，这些生长因子会促使血管平滑肌细胞向内膜迁移并增殖，导致内膜增厚。内膜增厚会使血管内径变窄，增加穿刺难度，并且影响血流速度，降低透析效率。

2.血管壁硬化

-随着患者年龄的增长、长期高血压、高血脂等因素的影响，内瘘血管壁可能出现硬化现象。动脉硬化时，血管壁的弹性纤维减少，胶原蛋白增多，血管变得僵硬。这种情况下，血管的可扩张性降低，穿刺时不易穿刺成功，而且容易发生血管破裂等并发症。同时，硬化的血管壁可能存在不规则的斑块，进一步影响血流的通畅性。

（二）血栓形成

1.血液高凝状态

-终末期肾病患者本身就存在凝血功能异常，体内的抗凝物质减少，促凝物质增多。例如，尿毒症患者的血小板功能亢进，容易聚集形成血栓。同时，在透析过程中，由于体外循环的血液与透析管路、透析膜等接触，会激活凝血系统。如果抗凝剂使用不当，就更容易导致血液在血管内凝固，形成血栓堵塞内瘘。血栓形成后，内瘘血管的通畅性受到破坏，穿刺时可能无法找到合适的穿刺点，或者即使穿刺成功，血流量也无法满足透析需求。

2.血流动力学改变

-内瘘建立后，局部血流动力学发生改变，血流速度在血管的某些部位可能会出现涡流或缓流。这种异常的血流状态容易使血小板和凝血因子在局部聚集，促进血栓形成。例如，在血管分支处或者血管狭窄的近端，血流速度减慢，血液中的有形成分容易沉积下来，逐渐形成血栓。

（三）局部组织因素

1.皮肤瘢痕

-多次内瘘穿刺、局部感染愈合后等原因可能导致内瘘周围皮肤形成瘢痕。瘢痕组织缺乏弹性，与正常组织的质地和结构有很大差异。在穿刺时，穿刺针难以顺利穿过瘢痕组织进入血管，而且瘢痕组织下的血管可能因瘢痕牵拉而发生移位，增加了穿刺的不确定性和难度。

2.局部肿胀

-内瘘手术后如果局部发生炎症反应或者出现淋巴回流不畅等情况，会导致内瘘周围组织肿胀。肿胀的组织会掩盖血管的位置和走向，使护士在穿刺时难以准确判断血管的深度和方向。同时，肿胀可能对血管造成压迫，影响血管的充盈度，从而影响穿刺的成功率。

三、临床表现

1.内瘘震颤减弱或消失

-正常的内瘘在触摸时可感觉到明显的震颤，这是由于动脉血高速流入静脉所产生的。当内瘘存在狭窄、血栓形成等问题时，血流受到阻碍，震颤会减弱甚至消失。例如，在血管狭窄程度超过50%时，震颤就会明显减弱。护士在进行透析前的评估时，通过触摸内瘘的震颤情况，可以初步判断内瘘的功能状态。如果震颤减弱或消失，提示内瘘可能存在问题，需要进一步检查。

2.内瘘杂音异常

-正常内瘘可听到连续性的、柔和的吹风样杂音。当内瘘出现异常时，杂音的性质、强度和频率会发生改变。例如，存在血栓时，杂音可能会变得低沉、间断，或者杂音的范围缩小。如果内瘘局部存在狭窄，在狭窄部位可听到高调的杂音。医护人员可以通过听诊内瘘杂音来辅助判断内瘘的情况，以便及时发现问题并采取措施。

3.透析时血流量不足

-在血液透析过程中，如果内瘘存在问题，最常见的表现就是血流量不足。患者可能会出现透析机报警，显示血流量低于设定值。这是因为血管狭窄、血栓形成等因素导致内瘘血管的有效横截面积减小，血流阻力增加，无法提供足够的血流量满足透析需求。血流量不足不仅会影响透析效果，还可能导致透析不充分，体内的毒素和多余水分不能有效清除。

4.局部肿胀、疼痛

-内瘘狭窄或血栓形成时，可引起内瘘局部血液回流不畅，导致血液在局部淤积，从而出现肿胀。同时，由于局部组织缺血、缺氧或者炎症反应，患者会感到疼痛。例如，当血栓形成时，血栓周围的组织会发生炎症反应，刺激神经末梢，引起疼痛。肿胀和疼痛会影响患者的舒适度，也提示内瘘可能存在问题需要处理。

四、治疗要点

1.内瘘血管评估

-在进行穿刺之前，需要对内瘘进行全面的评估。包括通过触诊判断内瘘的震颤情况、血管的弹性和走向，听诊内瘘的杂音等。还可以使用血管超声等辅助检查手段，准确测量血管的内径、血流速度、有无血栓及