终末病历质量评分表.docx

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终末病历考核标准

项目 缺 陷 内 容

迟报

扣分标准 扣分

2

病历

病历整改迟报 3

上缴

病历整改结果弄虚作假 10

医疗信息未填写 3

传染病漏报 3

病 血型书写错误 3

案 主要诊断选择错误 3

首 无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字 2

页 医院感染未填 2

药物过敏未填 2

非标准化书写 2

无入院记录 20

由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录 3

入院记录未在24小时内完成。 3

无主诉 10

无现病史 3

现病史描述有缺陷 3

主诉与现病史不符 5

入

无既往史／家族史／个人史 2

院

记 无体格检查 3

录 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体 3

征无专科检查 3

专科查体记录有缺陷 2

无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 2

非标准化书写 2

首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 3

病 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 3

程 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 3

记 医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录 3

录 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 3

对危重症者不按规定记录病程 5

疑难、病危、病重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录 3

抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，危重患者无病情书面告 3

知无及特签殊字检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体) 3

或中特等殊以检上查（C、、治D疗型同病意例书）无手患术者无／术家前属讨及论医记师录签字 3

新开展的手术及大、中型（C、D型病例）手术无科主任或授权的上 3

级无医麻师醉签同名意同书意或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字 3

无麻醉记录 3

无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字 3

手术记录未在术后24小时内完成 3

无手术记录或术者未书写手术记录（特殊情况如请外院专家手术除 3

外无）死亡抢救记录 3

抢救记录未在抢救后6小时内完成 3

未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 3

操作无记录 2

自动出院或放弃治疗无患者／家属签字 2

无术前小结记录 2

无手术前术者查看病人的病程记录 2

无麻醉医师术前查看病人的病程记录 2

手术记录内容有明显缺陷 2

治疗检查不当 3

无手术安全核查表 3

无术后首次病程记录 2

无阶段小结 3

无会诊记录单 2

病情变化时无分析、判断、处理及结果、异常检查无分析，判断、处3理的记录

违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求 3

未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明 2

重要治疗未做记录或记录有缺陷 2

无上级医师常规查房记录 3

无术后麻醉医师查看病人记录 3

术后三天内无上级医师或术者查房记录 2

术后三天内无连续病程记录 2

缺出院前一天记录 2

出院

出院

记录

辅助

检查

及医嘱

缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、无血尿常规医

嘱

医嘱与病情不符

5

2

缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、 3肝功

检查报告单与医嘱或病程不吻合者

2

非标准化书写

1

病历中摹仿或替他人签名

3

缺整页病历记录造成病案不完整

3

书写

基本要求

涂改／伪造／拷贝病历

3

病历不整洁(严重污迹、页面破损)

2

字迹潦草、不能确认 2

未按规定使用蓝黑墨水、碳素墨水书写

2

非标准化书写

1

缺出院前上级医师同意出院的记录

2

非标准化书写

2

缺出院(死亡)记录

3

未按时完成出院(死亡)记录

3

产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误

3

出院记录无主要诊疗过程记录中内容

1

无治疗效果及病情转归内容

2

无出院医嘱

2

死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符

2

死亡记录中死亡原因不明确

2

非标准化书写

1