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《一例重度烧伤患者的创面护理与康复个案》

一、疾病概述

烧伤是指由热力、化学物质、电流或放射线等引起的组织损伤。重度烧伤通常是指烧伤总面积在31%～50%或Ⅲ度烧伤面积在11%～20%，或烧伤面积虽未达到上述标准，但伴有休克、复合伤、中重度吸入性损伤等情况。烧伤不仅会对皮肤造成严重损害，还可能影响全身多个器官系统的功能，治疗和护理难度较大。

二、病因及发病机制

（一）病因

1.热液烫伤：如沸水、热油等。

2.火焰烧伤：由明火引起。

3.电烧伤：包括高压电和低压电烧伤。

4.化学烧伤：如强酸、强碱等化学物质接触皮肤。

（二）发病机制

当热力、化学物质等作用于皮肤时，会破坏皮肤的屏障功能，导致组织细胞受损。烧伤后，局部组织会出现炎症反应，释放多种炎性介质，引起毛细血管通透性增加、组织水肿等。严重烧伤还可导致全身炎症反应综合征，影响心、肺、肾等重要器官的功能。

三、临床表现

（一）局部表现

1.疼痛：烧伤后局部疼痛明显，尤其是浅度烧伤。

2.水疱：浅Ⅱ度烧伤时，局部可出现大小不等的水疱，疱壁较薄，内含淡黄色澄清液体。

3.创面：根据烧伤深度不同，创面表现各异。Ⅰ度烧伤创面红润、干燥，无水疱；浅Ⅱ度烧伤创面潮红、潮湿，疼痛剧烈；深Ⅱ度烧伤创面红白相间，痛觉迟钝；Ⅲ度烧伤创面苍白或焦痂样，痛觉消失。

（二）全身表现

1.休克：大面积烧伤后，由于体液大量渗出，可导致低血容量性休克。患者表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等。

2.感染：烧伤创面是细菌良好的培养基，容易发生感染。患者可出现发热、白细胞计数升高、创面脓性分泌物增多等表现。

3.吸入性损伤：火焰烧伤时，患者可能同时伴有吸入性损伤，表现为咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑等。

四、治疗要点

（一）早期处理

1.迅速脱离致伤源，如脱去燃烧的衣物、用冷水冲洗烧伤部位等。

2.保持呼吸道通畅，对有吸入性损伤的患者及时行气管切开。

3.建立静脉通道，快速补液，纠正休克。

（二）创面处理

1.清创：清除创面的异物和坏死组织。

2.包扎或暴露疗法：根据创面情况选择合适的治疗方法。浅度烧伤可采用包扎疗法，深度烧伤多采用暴露疗法。

3.手术治疗：对于深度烧伤创面，可行切痂、植皮等手术。

（三）抗感染治疗

合理使用抗生素，预防和控制感染。

（四）营养支持

给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要时进行肠内或肠外营养支持。

五、实验室检查结果

（一）血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，提示感染。血红蛋白和红细胞计数可因休克而降低。

（二）血生化：可出现电解质紊乱，如低钠、低钾等。肝肾功能指标可能异常，反映烧伤对肝脏和肾脏的损害。

（三）创面分泌物培养：可明确病原菌，为选择抗生素提供依据。

六、护理诊断

（一）皮肤完整性受损：与烧伤导致皮肤组织破坏有关。

（二）疼痛：与烧伤创面及神经末梢受损有关。

（三）体液不足：与烧伤后大量体液渗出有关。

（四）有感染的危险：与烧伤创面暴露、机体抵抗力下降有关。

（五）营养失调：低于机体需要量，与烧伤后高代谢状态、摄入不足有关。

七、护理措施

（一）创面护理

1.观察创面：密切观察创面的颜色、温度、渗出情况等，如有异常及时报告医生。

2.保持创面清洁：采用合适的方法清洁创面，如用生理盐水冲洗、碘伏消毒等。

3.包扎或暴露创面：根据创面情况选择包扎或暴露疗法，包扎时要注意敷料的松紧度，避免过紧影响血液循环。暴露创面时要保持创面干燥，避免受压。

4.促进创面愈合：可使用促进创面愈合的药物，如生长因子等。

（二）疼痛护理

1.评估疼痛程度：采用疼痛评估工具，如数字评分法、面部表情评分法等，评估患者的疼痛程度。

2.采取有效的止痛措施：根据疼痛程度给予相应的止痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类药物等。同时，可采用心理护理、放松疗法等非药物止痛方法。

（三）体液管理

1.建立有效的静脉通道：选择合适的静脉，确保输液通畅。

2.准确记录出入量：包括尿量、呕吐物量、创面渗液量等，为补液提供依据。

3.合理补液：根据患者的烧伤面积、体重、尿量等指标，计算补液量和补液速度，及时调整补液方案。

（四）感染预防

1.严格执行无菌操作：包括创面护理、换药、静脉穿刺等操作时，要严格遵守无菌原则。

2.加强病房管理：保持病房清洁、通风，定期进行空气消毒。限制探视人员，避免交叉感染。

3.监测感染指标：定期复查血常规、血生化、创面分泌物培养等，及时发现感染迹象。

（五）营养支持

1.评估营养状况：采用营养评估工具，如体重指数、血清蛋白水平等，评估患者的营养状况。

2.制定合理的饮食计划：给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，鼓励患者多进食。对于不能经口进食的患者，可给予肠内或肠外营养支持。

八、案例分析

现病史：患者，男性，45