脓毒症诊断与治疗规范.docx

定义脓毒症：因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克：脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度2mmol/L。脓毒性休克是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒症休克，分类属于分布性休克。

诊断脓毒症诊断标准：同时满足确诊感染或疑似感染，且SOFA评分较基线增加≥2分。脓毒性休克诊断标准：同时满足脓毒症诊断成立，充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度2mmol/L。对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍的患者，应考虑脓毒症可能性。qSOFA≥2分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。病因诊断：明确感染部位：根据症状及体征、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位。如咳嗽、咳脓痰等提示呼吸系统感染；CT、X线等影像学检查协助明确感染部位；某些致病微生物可提示特定部位感染可能。明确致病微生物类型：脓毒症的致病微生物主要为细菌、病毒和真菌等，应尽快取得临床标本进行微生物检测，常见微生物与检测方法见表格。

鉴别诊断脓毒症需与非感染因素导致的器官功能障碍鉴别，脓毒性休克需与其他原因引起的休克鉴别。其他原因引起的休克包括严重创伤、大面积烧伤、大手术后；噬血细胞综合征；系统性红斑狼疮活动期；热射病；急性中毒等。休克的诊断标准为符合特定条件，休克分为心源性休克、低血容量性休克、梗阻性休克、分布性休克（包括过敏性休克和神经源性休克）等类型，各类型的定义、常见病因和血流动力学特征见表格。

治疗治疗原则：分为病因治疗及支持治疗，包括早期控制感染源和使用有效抗微生物药物，以及早期液体复苏及器官支持治疗等。

感染源控制：快速明确感染部位和尽早清除感染灶或充分引流，如皮肤软组织坏死感染应行清创术，化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎应手术切除，脓肿或感染性积液应充分引流等。

抗感染治疗：确诊脓毒症后，应根据当地微生物流行病学特点及感染部位，尽早启动经验性治疗，使用覆盖可能病原菌的抗菌药物，留取病原学标本后转为目标治疗。对可能为脓毒性休克或脓毒症的患者，应尽早使用抗菌药物；对脓毒症可能性较低的患者，确诊后使用抗菌药物。抗菌药物疗程根据病情个体化制定，一般为7d-10d，但某些情况可大于10d。

液体复苏：对于脓毒症所致的低灌注或脓毒性休克患者，应立即开始液体复苏，动态评估前负荷状态和根据乳酸水平或乳酸清除率、毛细血管充盈时间来指导液体复苏。建议使用晶体液作为复苏的首选液体，对接受大量晶体液复苏的患者联合使用白蛋白，不推荐使用人工胶体液。

血管活性药物：对脓毒性休克患者，首选去甲肾上腺素作为一线升压药物，血压不达标者可联合使用血管加压素，仍不达标者可加用肾上腺素。脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量状态和动脉血压足够的情况下，组织灌注仍持续不足，可加用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。

器官功能支持：根据器官功能障碍严重程度进行机械通气、肾脏替代治疗、肝脏替代治疗、ECMO等器官支持治疗。

机械通气：对脓毒症所致的ARDS需要机械通气的患者，建议使用小潮气量保护性通气策略，平台压不超过30cmH2O，使用肺复张策略，对中重度ARDS患者推荐实施俯卧位通气每天12h以上，对重度ARDS行机械通气治疗的患者，建议早期镇痛、深镇静，必要时使用神经肌肉阻滞剂。

血液净化：对脓毒性休克存在AKI、高炎症状态、难治性酸中毒、难治性液体负荷过重或高血钾的患者，可使用血液净化治疗。ECMO：对脓毒症休克使用去甲肾上腺素1ug/(kg?min)或相当剂量的血管活性药物，病情仍然持续恶化，出现心脏泵功能衰竭，血乳酸持续进行性升高的患者，有条件可使用VA-ECMO；脓毒症所致的重度ARDS患者，在最优化的机械通气条件下，肺保护性通气及俯卧位通气效果不佳，且符合特定条件，有条件可使用VV-ECMO。血糖控制：脓毒症患者血糖≥10mmol/L时，建议启动胰岛素治疗，目标血糖控制在8-10mmol/L，避免出现低血糖。糖皮质激素：对于脓毒性休克需要持续使用大剂量血管活性药物维持血压，可静脉使用糖皮质激素。抗凝：脓毒症患者如无明显禁忌证，建议进行药物性VTE预防，低分子肝素为首选药物。

评分表SOFA评分标准：根据呼吸系统、凝血系统、肝脏、心血管系统、中枢神经系统、肾脏等系统的指标进行评分，具体评分标准见表格。qSOFA评分标准：根据呼吸频率、意识、收缩压等项目进行评分，具体标准见表格。