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附件1
流动儿童基本情况登记表
填报单位:(盖章)填报日期:
儿童
基本
信息
姓名
性别
出生日期
民族
公民身份号码
是否登记户口
是£否£
户籍地址
XX省(自治区、直辖市)XX地(市、州、盟)XX县(区、市、旗)+详细地址
现居住地
XX省(自治区、直辖市)XX地(市、州、盟)XX县(区、市、旗)+详细地址
共同居住人
父母双方£父母一方£其他监护人£
居住登记
办理居住证£暂住登记£未登记£
居住类型
自购房£出租房屋£其他£
离开户籍地日期
年月日
来现居住地日期
年月日
监护情况
较好£一般£较差£
父或母或其他监护人无监护能力£父或母或其他监护人监护能力不足£
无人监护£
就学情况
学龄前£小学£初中£高中£中等职业教育£特殊教育£
无就学能力£失学£
就读学校
是否学校寄宿
是£否£
学业状况
在读£辍学£休学£毕业£结业£肄业£
健康状况
健康£残疾£重病£慢性病£心理/行为异常£
免费接受基本公共卫生服务
0-6岁儿童健康管理服务
在户籍地接受£在居住地接受£未接受£
0-36个月儿童中医药健康管理服务
在户籍地接受£在居住地接受£未接受£
纳入医保情况
纳入户籍地医保£纳入居住地医保£未纳入医保£
残疾类别
无£视力残疾£听力残疾£言语残疾£肢体残疾£智力残疾£
精神残疾£多重残疾£(多重残疾的需列明多个具体残疾类别)
残疾等级
无£一级£二级£三级£四级£
接受康复救助情况
是£否£
父母
基本
信息
父亲
母亲
公民身份号码
公民身份号码
联系方式
联系方式
户籍地址
户籍地址
现居住地
现居住地
其他监护人基本信息
姓名
与儿童关系
公民身份号码
联系方式
户籍地址
现居住地
家庭
生活
情况
家庭困难情况
无£低保家庭£特困家庭£低保边缘家庭£刚性支出困难家庭£
防止返贫监测家庭£其他£
生活保障情况
无£低保£特困£急难社会救助£孤儿基本生活保障£
事实无人抚养儿童基本生活保障£残疾人两项补贴£
生活无着流浪乞讨人员救助£慈善帮扶£其他£
附件2
留守儿童基本情况登记表
填报单位:(盖章)填报日期:
儿童
基本
信息
姓名
性别
出生日期
民族
公民身份号码
是否登记户口
是£否£
户籍地址
XX省(自治区、直辖市)XX地(市、州、盟)XX县(区、市、旗)+详细地址
现居住地
XX省(自治区、直辖市)XX地(市、州、盟)XX县(区、市、旗)+详细地址
监护情况
较好£一般£较差£
父或母无监护能力£受委托照护人照护能力不足£
无人监护£
健康状况
健康£残疾£重病£慢性病£心理/行为异常£
免费接受基本公共卫生服务
0-6岁儿童健康管理服务
已接受£未接受£
0-36个月儿童中医药健康管理服务
已接受£未接受£
纳入医保情况
已纳入医保£未纳入医保£
残疾类别
无£视力残疾£听力残疾£言语残疾£肢体残疾£智力残疾£
精神残疾£多重残疾£(多重残疾的需列明多个具体残疾类别)
残疾等级
无£一级£二级£三级£四级£
接受康复救助情况
是£否£
就学情况
学龄前£小学£初中£高中£中等职业教育£特殊教育£
无就学能力£失学£
就读学校
学业状况
在读£辍学£休学£毕业£结业£肄业£
是否学校寄宿
是£否£
父母
基本
信息
父亲
母亲
公民身份号码
公民身份号码
联系方式
联系方式
户籍地址
户籍地址
现居住地
现居住地
父母双方同时外出
是£否£
父母一方外出、另一方无监护能力
是£否£
委托照护状况
有无受委托照护人
有£无£
与儿童关系
爷爷£奶奶£外公£外婆£其他
联系方式
受委托照护人姓名
公民身份号码
户籍地
现居住地
家庭
生活
情况
家庭困难情况
无£低保家庭£特困家庭£低保边缘家庭£刚性支出困难家庭£
防止返贫监测家庭£其他
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