关于民营医院医保管理制度（汇编）.docx

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关于民营医院医保管理制度（汇编）

目录

TOC\o1-3\h\u15694关于民营医院医保管理制度（汇编） 1

4329一、总则 2

26945（一）制定目的 2

13103（二）适用范围 2

14130二、医保管理部门及职责 3

13749（一）部门设置 3

19122（二）职责明细 3

2460三、医保服务管理 4

1259（一）服务原则 4

5572（二）诊疗规范 4

6679（三）身份核实 5

27381（四）手续办理 5

6024四、医保费用结算管理 6

19002（一）结算要求 6

1814（二）拒付处理 6

5913（三）费用分析 6

761五、医保监督与考核 7

23698（一）监督机制 7

25929（二）检查内容 7

778（三）违规处理 8

22726（四）绩效考核 8

1672六、医保政策宣传与培训 8

31890（一）宣传活动 8

14323（二）培训计划 9

6913七、附则 9

10550（一）政策冲突处理 9

13231（二）制度解释权 10

9066（三）生效日期 10

一、总则

（一）制定目的

为适应2024年医保政策的发展和医院管理的需求，进一步加强医院医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障医保基金的安全合理使用，维护参保患者的合法权益，根据国家最新的相关法律法规以及医保政策要求，结合本医院的实际运营情况，特制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于医院全体医务人员、行政管理人员以及在本院就医的参保患者。

二、医保管理部门及职责

（一）部门设置

医院成立独立的医保管理中心，作为专门负责医保管理工作的职能部门。

（二）职责明细

精准解读并严格贯彻执行国家和地方各级医保政策，依据政策变化及时调整和完善医院医保管理策略，制定详细且具有操作性的医保管理流程和规范。

定期组织全院医务人员开展医保政策法规培训，确保培训内容与时俱进，涵盖最新政策解读、医保业务操作要点等，同时鼓励医务人员自主学习，提升医保业务知识水平。

积极主动与医保经办机构建立良好的沟通协作关系，定期汇报医院医保工作进展，及时反馈工作中遇到的问题，争取医保经办机构的支持与指导，共同解决医保相关难题。

对参保患者的每一笔医疗费用进行细致审核，运用专业知识和经验判断费用的合理性与合规性，严格把控费用支出，防止不合理费用的产生。

每月对医保工作进行全面总结分析，通过数据对比、案例研究等方式，深入挖掘医保工作中存在的问题和潜在风险，提出针对性的改进意见和建议，为医院决策层提供参考依据，持续优化医保管理工作。

三、医保服务管理

（一）服务原则

医务人员务必以高度的责任感和敬业精神，严格遵循医保政策和相关规定，为参保患者提供高质量、全方位的医疗服务。

（二）诊疗规范

在整个诊疗过程中，始终坚持因病施治的基本原则，根据患者的实际病情进行科学合理的检查、用药和治疗。综合考虑患者的病情需要、身体状况和经济承受能力，制定个性化的治疗方案，避免过度医疗和不必要的检查项目，严格控制医疗费用的不合理增长。

建立健全医疗费用监控机制，定期对各科室的医疗费用情况进行统计分析，对于费用增长异常的科室和病例进行重点关注和排查，及时发现并纠正不合理的医疗行为。

加强对药品和医用耗材的管理，严格按照医保目录规定使用药品和耗材，优先选用性价比高、疗效确切的基本药物和医保报销范围内的耗材。对于目录外的药品和耗材，使用前必须向患者充分告知并征得其同意，同时严格控制使用比例。

（三）身份核实

认真细致地核对参保患者的身份信息，在患者入院时、诊疗过程中及出院结算等各个环节，均要严格核实患者的身份证、医保卡等有效证件，确保人证相符，坚决杜绝冒名顶替等违规行为的发生。

（四）手续办理

及时、高效地为参保患者办理入院和出院手续，优化手续办理流程，减少患者等待时间。在办理过程中，准确录入患者的基本信息和医保相关信息，并按照规定的时间节点准确上传医疗费用信息，确保医保结算的顺利进行。

四、医保费用结算管理

（一）结算要求

医院严格按照医保经办机构规定的结算方式、时间节点和数据格式进行费用结算，确保结算数据的准确性、完整性和及时性。

（二）拒付处理

对于医保经办机构拒付的费用，医院相关部门应在第一时间查明原因，详细记录拒付项目和原因。组织相关科室和人员进行分析讨论，制定整改措施，明确责任人和整改期限，确保类似问题不再发生。同时，积极与医保经办机构进行沟通协调，提供必要的解释和说明材料，争取合理的费用支付。

（三）费用分析

建立定期的医保费用分析制