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2024儿童尿脓毒症的诊断与治疗要点(全文)

尿脓毒症为源于泌尿道感染(urinarytractinfection,UTI)的脓毒症，是泌尿内外科常见的急危重症。尿脓毒症为UTI基础上合并全身性炎症、器官功能障碍及与组织缺氧相关的持续低血压[1]。尿脓毒症占成人脓毒症的9%~31%,病死率可高达20%~40%[2],尽管缺乏儿科尿脓毒症的大样本流行病学资料，但有研究显示，UTI是儿童重症监护

病房收治发热伴血流动力学不稳定患儿的常见原因[3]。UTI是儿

童时期常见的感染性疾病之一，尤其近年复杂UTI有增多趋势，因此儿科医师应提高对尿脓毒症的认识，及时识别和治疗引起脓毒症的UTI,以降低儿童尿脓毒症病死率。

一、尿脓毒症高危因素

1.宿主因素：普通UTI在宿主本身的某些危险因素的影响下，可以迅速发展成尿脓毒症。儿科高危因素包括2岁以下的婴幼儿、存在先天性肾脏及泌尿道发育异常以及器官移植后的免疫抑制状态[3]。因此，发热性UTI患儿需及时进行泌尿系统结构异常的筛查。

2.病原菌：尿脓毒症的细菌谱类似于复杂性及医院获得性上尿路感染的细菌谱，仍以革兰阴性菌为主(约占85%),其中大肠杆菌最为多见；革兰阳性菌仅占15%。此外，产超广谱β-内酰胺酶的病原菌检出率正在增加，

主要见于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌的耐药菌株[4]。输尿管支架相关性尿脓毒症常见的病原菌有大肠杆菌、粪肠球菌和铜绿假单胞菌[5]。

二、尿脓毒症的诊断标准

尿脓毒症在UTI基础上发生，包括脓毒症、脓毒性休克两个阶段。儿童尿脓毒症的早期识别与诊断困难，需要基于症状、体格检查、影像学检查、尿液分析、细菌学证据、器官功能评估等综合分析。全身炎症反应综合征是早期尿脓毒症的预警症状，以发热或体温过低、白细胞增多或白细胞减少、心动过速和呼吸急促为特征，儿童需关注各项指标的年龄差异[6],以早期识别尿脓毒症。

1.脓毒症：常用序贯器官功能衰竭评分(sequentialorganfailureassessmentscore,SOFA)来评估呼吸系统、凝血功能、肝肾功能等多个系统受累的严重程度，若SOFA≥2分，则脓毒症诊断成立[7]。

尿脓毒症诊疗指南推荐使用快速SOFA(quickSOFA,qSOFA)对有进展为脓毒症风险的患者进行快速评估[1]。qSOFA包括呼吸频率、意识状态改变、收缩压下降3项指标，儿童应基于年龄特异性的呼吸频率和收缩压的临界值使用年龄校正的qSOFA评分[8]。最新的“2024年国际共识标准：儿童脓毒症和脓毒性休克”,采用菲尼克斯脓毒症评分(Phoenixsepsisscore,PSS)进行评估，PSS纳入心血管、呼吸、神

经和凝血功能4个系统的相关指标，若PSS≥2分，则判定疑似或确诊感染的患儿合并脓毒症[9]。

2.脓毒性休克：是在脓毒症基础上合并严重的循环、细胞、代谢紊乱，其病死率远高于脓毒症。2024年更新的儿科脓毒性休克诊断标准为脓毒症基础上出现严重低血压或血清乳酸水平5mmol/L或需要血管活性药物治疗[9]。

三、尿脓毒症相关生物标志物

病原学阳性是诊断尿脓毒症的金标准，但病原菌检测耗时、存在假阴性，

以下的检测指标在尿脓毒症的诊断中有重要的作用。

1.白细胞计数：是尿脓毒症的常用检测指标，异常升高或急剧下降均有预警作用。休克发生前2小时的白细胞计数2.85×109/L对预测尿脓毒性休克的敏感性和特异性分别为95.9%和92.7%,提示白细胞计数下降

能较好地预测尿脓毒性休克[2]。同时，应关注白细胞计数的变化

差值。经皮肾镜取石术术后与术前的白细胞计数相差5.25×109/L与术后脓毒症的发生显著相关[10]。

2.降钙素原(procalcitonin,PCT):高水平的PCT可作为诊断尿脓毒症的生物标志物，且PCT的水平与病情的严重程度密切相关。正常情况下

血清PCT值均0.1μg/L,尿脓毒症时血清PCT水平可显著升高，当PCT10μg/L时，需高度警惕脓毒性休克的发生[2]。对早期PCT不高的尿脓毒症病例，应在12h以后复查，以指导尿脓毒症的抗菌药物选择。此外，动态监测PCT的变化趋势还有助于判断预后[11]。

3.中性粒细胞/淋巴细胞(neutrophiltolymphocyteratio,NLR):NL