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个案查房年第三季度护理部个案查房医学知识专题专家讲座第1页

查房介绍查房时间:年9月19查房地点:三病区组织部门:护理部查房性质:个案、回顾性参加人员:全院各科护士长，三病区全体护士主查房者:三病区护士长张斯个案查房医学知识专题专家讲座第2页

此次查房病例选择03床,郭翠兰,女,66岁脑干及双侧小脑多发性亚急性脑梗塞、二型糖尿病个案查房医学知识专题专家讲座第3页

此次查房目标高血压、脑梗死,糖尿病已成为好发病,多发病,除产科、儿科外,其它科室治疗护理病人中都有可能合并以上两种疾病,对这类疾病查房利于补充脑梗死、糖尿病疾病相关知识共同学习和分享三病区对该患者护理经验提醒大家很多病人并非单纯一个疾病,在提出护理问题采取护理办法时要思维更宽泛一些,考虑更全一些个案查房医学知识专题专家讲座第4页

此次查房目标使参加查房护士长在掌握这类疾病护理问题、护理办法同时指导、考评科内护理人员、尤其是低年资护士工作思维训练该患者属慢性病，治疗效果不显著，达不到患者家眷期望效果，面对这个问题大家在做健康教育时，该怎样应对？个案查房医学知识专题专家讲座第5页

此次查房目标下面请三病区护士长对该患者病情、护理问题、护理办法向大家作汇报:个案查房医学知识专题专家讲座第6页

病例汇报03床，郭翠兰，女，66岁住院号13018，因“言语不清双下肢麻木力弱两天”于年08月30日15:45入院，平车推入病房，入院时神清，精神差，测T37.3℃,P101次／分,R20次／分,BP161/81mmHg。既往有糖尿病病史10余年，双眼视网膜脱落5年余。平素使用胰岛素，二甲双胍治疗，未正规饮食控制及监测血糖,查体未见显著异常。神经系统检验反应迟钝，双侧瞳孔对光反射消失，双上肢肌力正常，双下肢肌力IV级。辅助检验:头颅CT:右侧额叶双基底节区脑梗死

血常规:正常

X线:右膝关节骨质增生

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病例汇报病程中患者精神欠佳，双下肢无力加重，纳差，进流质出现呛咳。09月03日复查头颅CT示:脑干梗死，医嘱继续给予抗凝药品治疗，心电监护，统计24h尿量，交代病情

09月04日头颅磁共振示脑干及双侧小脑多发性亚急性脑梗塞，副鼻窦炎症，9:30患者呈嗜睡状态测血糖2.1mmol/L，高糖40ml静推后复测血糖3.7mmol/L，同时使用静脉营养，15:00插胃管，鼻饲流质饮食补充营养，再次交待病情个案查房医学知识专题专家讲座第8页

病例汇报9月5日停心电监护9月8日停病重09月11日05:40诉腹胀，小便不能自解，予保留导尿09月12日01:40呕吐一次，为咖啡色为内容物，约30ML.快速血糖示12.4mol/L，医嘱暂禁食，病重，予心电监测，予胃复安10mg静推，生理盐水20ML+奥美拉唑40mg静推，生理盐水100ML+奥美拉唑40mg静滴，后观症状好转，再次交待病情。于9月13日复查头颅CT脑干梗塞面积较前显著。住院期间患者血糖波动在6.4-21.8mmol／L个案查房医学知识专题专家讲座第9页

病例汇报依据以上病情及患者住院期间整个病程提出出以下护理问题，并采取对应护理办法，供大家共同讨论，并予补充:个案查房医学知识专题专家讲座第10页

P1有误吸危险

与吞咽神经受损、鼻饲相关护理目标:住院期间不发生误吸发生采取有效预防误吸1.取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。2.试喂食时，指导病人迟缓进食；不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕检验口腔有没有残留食物，使口内残留食物吞食洁净。3.将食物和药品压碎，以利吞咽。个案查房医学知识专题专家讲座第11页

P1有误吸危险

与吞咽神经受损、鼻饲相关4.鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。5.指导家眷给予酸梅粉放在患者舌根后部促进吞咽神经功效恢复。6.床边备吸引装置，必要时马上给予清理呼吸道。护理评价:住院期间无误吸发生。个案查房医学知识专题专家讲座第12页

P2头痛

与脑梗塞致颅内压升高相关

护理目标:病人头痛在1-2天内得到有效控制护理办法:1.卧床休息，保持病室平静，防止诱发颅内压升高原因，如猛烈咳嗽、用力排便等2.予连续吸氧1周，以增加脑组织含氧量3.抑制脑水肿:遵医嘱应用20%甘露醇125ML静脉滴注每8小时一次，连续4天，每12小时一次，连续两天4.控制血压:维持在比患者病前血压或患者年纪应有血压稍高水平5.增加脑血流量，改进脑