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麻醉科医疗质量控制与持续改

进工作制度

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麻醉科医疗质量控制与持续改进工作制度

一、工作目标：

1、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以

医疗质量安全为生命的质控制度；

2、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、

评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育；

3、按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行

一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科；

4、对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并

提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做

到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想

认识已得到提高；

5、提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准

确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

二、质控工作小组：

1、科室成立室内质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成

质量监控任务；

2、质控小组组成：科室主任、副主任，科护士长、副护士长，科秘

书（住院总），科室监控护士。

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三、质控工作内容：

1、制定医疗质量安全培训计划。

2、准备质控培训资料。

3、开展质控培训，并记录。

4、负责对质控培训效果进行考核。

5、运用合适工具方法进行质量控制检查：

（1）对麻醉医师定期进行考核，执行麻醉分级管理；

（2）开展现场检查，检查落实医院核心制度、岗位责任制、麻醉安

全管理制度执行、麻醉操作符合诊疗常规；

（3）开展追踪检查，检查落实麻醉记录准确完整、麻醉计划与总结

合理、麻醉访视与随访制度执行；

（4）定期进行麻醉质量数据统计分析，及时分析数据变化趋势与原

因，提出改进措施。

6、根据检查结果和数据分析资料，及时总结制定提高麻醉质量的各

项措施，形成质量安全报告。

7、运用监测检查指标，有效落实各项改进措施，麻醉质量与安全水

平明显提高。

8、在麻醉质量改进工作中再检查评价，促使麻醉质量持续改进。

四、麻醉日常工作统计指标：

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麻醉总例数

全身麻醉例数

体外循环例数

脊髓麻醉例数

其他类麻醉例数

镇痛治疗例数

门诊患者例数

住院患者例数

手术后镇痛

实施心肺复苏治疗例数

复苏成功例数

麻醉复苏（Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分）管理例数

进入麻醉复苏室例数

离室时Ｓｔｅｗａｒｄ评分≥4分例数

麻醉非预期的相关事件例数

（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数

（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数

（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数

（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数

（5）麻醉意外死亡例数

（6）其他非预期的相关事件例数/季/年