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《外科学》教案：胰腺疾病

解剖生理概要

胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。其位于腹膜后间隙，斜向上方横卧于第1~2腰椎前方，胰头被十二指肠C形袢所包绕，胰尾抵脾门。

[重点与难点]

了解胰管的解剖特点①主胰管近端受累梗阻时，远侧胰管可扩张；②

大多数人的主胰管与胆总管汇合形成共同通路开口于十二指肠乳头，而构成胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。

胰腺炎

一、急性胰腺炎

急性胰腺炎是常见的急腹症之一。急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。

（一）病因急性胰腺炎的病因有多种，主要与胆道疾病或过量饮酒有关。目前认为导致急性胰腺炎的主要原因是某些病理因素使Vater壶腹部阻塞引起胆汁返流进入胰管内和各种原因造成胰液分泌增多或排出障碍。还有少数原因不明者则称之为特发性胰腺炎。

（二）病理程度不同的水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。在临床上根据其病理改变分为两型。①急性水肿性胰腺炎；②急性出血坏死性胰腺炎。

（三）临床表现1.腹痛2.恶心、呕吐3.腹胀4.腹膜炎体征5.其他

[重点与难点]

诊断关键在于根据其发病机制、病理改变和临床表现作出早期诊

断，方可制定合理的治疗方案。面对一个具有既往胆石病史或过量饮酒或暴饮暴食等诱因的急性腹痛病人，主要根据临床表现、实验室检查和影像学发现作出正确的诊断。

（1）实验室检查①胰酶测定：血、尿淀粉酶、血清脂肪酶、血清淀粉酶的同工酶；②其他：血白细胞、血糖、肝功能、血钙、血气分析、DIC指标等；以及腹腔穿刺及其穿刺物的淀粉酶和脂肪酶的测定。

（2）放射影像学诊断①胸部X线片：②腹部平片：③腹部B超：④增强CT扫描：是近年来被广泛接受的敏感的确诊急性胰腺炎的方法，尤其对急性胰腺炎局部并发症的发现有极大帮助。⑤MRI：

（3）临床分型急性胰腺炎的完整诊断应包括其临床分型，因不同临床分型的急性胰腺炎其治疗方案有所不同。①轻型急性胰腺炎：或称水肿性胰腺炎；②重症急性胰腺炎：或称出血坏死性胰腺炎

急性胰腺炎的局部并发症

包括胰腺坏死、急性胰腺假性囊肿和胰腺脓肿。

治疗

目前提倡个体化治疗方案。即根据病人不同的临床分型采取不同的治疗方法。

对轻型急性胰腺炎一般采取非手术治疗方法；对重症急性胰腺炎除非合并感染一般不主张手术。但对于胆源性胰腺炎则应该急诊或早期手术。

二、慢性胰腺炎

（一）临床表现：特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。因此将腹痛、体重下降、糖尿病和脂肪泻称之为慢性胰腺炎的四联症。

（二）诊断：依据临床表现、B超、CT等检查即可作出诊断。必要时ERCP可协助诊断。

（三）治疗

1.非手术治疗：主要目的在于控制疼痛，处理内、外分泌功能不足。

2.手术治疗：目的在于减轻疼痛，最大限度的保留内、外分泌功能。

胰腺囊肿

（一）胰腺假囊肿

（二）先天性胰腺囊肿

（三）滞留性囊肿

[重点与难点]

胰腺假囊肿

1.概述：多数为急慢性胰腺炎的并发症，少数是由外伤或其他原因所引起。其形成是由于胰管破裂，胰液流出积聚在网膜囊内，刺激周围组织和器官的腹膜形成纤维包膜，因其无上皮细胞，故称为假囊肿。多位于胰体尾部。随着囊肿增大可产生相应的压迫症状。此外还可因继发感染形成脓肿，也可破溃形成胰源性腹水或破向胃、结肠形成内瘘。

2.诊断依据：①多有胰腺炎或腹部外伤史；②典型临床表现如腹胀、腹块以及压迫症状和其他相关表现；③血清淀粉酶、B超、X线钡餐、CT等辅助检查。

3.治疗：①手术指征：持续疼痛不能忍受，囊肿增大（≥6cm）出现压迫症状或合并感染、出血等并发症。②手术时机：一般认为应在囊肿形成6周以后。③手术方法：最常见的方法为内引流术，此外还有外引流术和胰体尾切除术等。

胰腺癌和壶腹部癌

一、胰腺癌

胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率有逐年增多的趋势。胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等。

[重点与难点]

胰头癌

（一）诊断主要依据临床表现和影像学检查。

1.临床表现最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。

（1）上腹痛和上腹饱胀不适：是常见的首发症状。（2）黄疸：是最主要的症状和体征。（3）消瘦和乏力：发病初期即有之。（4）消化道症状：（5）其他：

2.实验室检查①血清生化学检查：如血、尿淀粉酶，血糖及糖耐量试验，碱性磷酸酶及肝功能等测定。②免疫学检查：如CEA、POA、PaA、PCAA及CA19-9等。但目前尚无有特异性的胰腺癌标记物，多主张联合测定以提高诊断符合率。CA19-9是最常应用的辅助诊断和随访项目。

3.影像学检查已成为胰头癌定位和定性诊断的重要手段。

①上消化道钡餐检查：②B超（首选检查方法）：③CT：④内镜超声：⑤ERCP：⑥PTHC及PTCD：⑦MRI及MRCP：⑧选择性动脉造影：

（二）治疗其治