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拔牙手术协议书5篇

篇1

甲方（患者）：__________________

乙方（医疗机构）：__________________

鉴于甲方需要进行拔牙手术，经与乙方协商，就拔牙手术事宜达成如下协议：

一、协议目的

本协议旨在明确甲乙双方在进行拔牙手术过程中的权利与义务，保障患者的合法权益，规范医疗服务行为，促进医患和谐关系。

二、手术事项

1.手术名称：拔牙手术

2.手术部位：__________________

3.手术原因：__________________

4.手术日期：__________________

三、双方责任与义务

1.甲方责任与义务：

（1）甲方应如实向乙方提供个人病史、过敏史等相关信息，以便乙方制定合适的手术方案。

（2）甲方应遵守医嘱，按时服药、复诊，如有特殊情况应及时通知乙方。

（3）甲方应配合乙方进行手术前的检查、手术中的操作及手术后的治疗。

（4）按照约定时间支付相关手术费用。

2.乙方责任与义务：

（1）乙方应严格遵守医疗卫生法律法规，确保医疗服务质量与安全。

（2）乙方应全面了解甲方病情，制定合适的手术方案，并向甲方详细解释手术过程及风险。

（3）乙方应确保手术器械的消毒、卫生及安全性，确保手术过程无菌操作。

（4）乙方应在手术后对甲方进行必要的观察、治疗及护理，确保甲方顺利康复。

（5）乙方应对甲方的个人信息保密，不得泄露。

四、手术风险及应对措施

1.拔牙手术具有一定的风险，双方应充分了解可能出现的风险，包括但不限于疼痛、感染、出血、神经损伤等。

2.乙方应制定详细的手术风险应对措施，并向甲方进行解释。如发生风险，乙方应采取积极措施进行救治。

3.甲方应在手术前签署知情同意书，确认了解手术风险并自愿承担相应后果。

五、费用及支付方式

1.拔牙手术费用明细：__________________

2.支付方式：__________________（现金、银行卡、医保等）

3.支付时间：__________________

六、争议解决

如双方在履行协议过程中发生争议，应首先协商解决。协商不成的，可向相关监管部门投诉或寻求法律途径解决。

七、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效。

3.本协议未尽事宜，由双方协商解决。

甲方（患者）签字：__________________

日期：__________________

乙方（医疗机构）盖章：__________________

日期：__________________

篇2

甲方（患者）：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

乙方（医疗机构）：____________________

医疗机构地址：____________________

医疗机构负责人：____________________

联系方式：____________________

鉴于甲方需要进行拔牙手术，为了明确双方权益和责任，在平等、自愿的基础上，甲乙双方经过友好协商，达成如下协议：

一、手术基本情况

1.手术名称：拔牙手术。

2.手术部位：____________________。

3.手术目的：为了解决甲方口腔健康问题，提升甲方生活质量。

4.手术时间与地点：手术时间为______年______月______日，地点为乙方医疗机构。

二、手术费用及支付方式

1.手术费用：人民币______元（大写：______元整）。

2.支付方式：甲方应按照乙方的规定支付手术费用，可选择现金、银行卡等方式支付。

3.如有其他费用，乙方需提前告知甲方，经双方确认后支付。

三、术前准备与术后护理

1.甲方需在手术前如实告知乙方既往病史、过敏史等身体状况信息。

2.乙方负责为甲方进行术前检查，确保手术安全。

3.甲方需按照乙方的要求，做好术前准备和术后护理工作。

4.术后护理期限及注意事项由乙方根据甲方实际情况告知。

四、手术风险及责任承担

1.甲方应明确知晓拔牙手术存在的风险，包括但不限于感染、疼痛、肿胀等。

2.乙方应严格遵守医疗规范，确保