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椎管内麻醉后的

神经病发症

核工业416医院—余学英;

椎管内麻醉涉及蛛网膜下腔、硬膜外腔以及蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞(CSEA)麻醉，重要优点为：

(1)在下腹部和下肢手术，克制手术刺激引发的应激反映作用强于全身麻醉；

(2)诱发轻度低血压，减少术中出血；

(3)用于术后镇痛效果较全身用药更确切，全身副作用较轻；

(4)胸段硬膜外腔麻醉通过阻滞胸交感神经使心率减慢并减轻左心后负荷，从而改善心肌氧供需平衡；

(5)腰段椎管内麻醉后下肢血流速度加紧，深静脉血栓发生率减少；同时增进肠蠕动，利于肠功效恢复。;

一．椎管内麻醉后的神经病发症的发生率;

20世纪50年代就有许多有关报道，近来的几项多中心统计:

（一）.2004年瑞典Moen等报道（1990-1999年）脊麻126万，神经并发症1/2-3万，硬膜外阻滞45万（涉及无痛分娩20万）神经并发症为1/2.5万。

血肿33例

127例马尾综合征32例

脑膜炎29例

硬膜外脓肿13例

其它20例

永久性损害85例，发生率为2-7/1万

骨质疏松和骨关节炎是危险因素;

（二）2007年美国Brull等报道（1995年1月1日-2005年12月31日）

分析已发表的32项研究4185-126万例

并发症脊麻0-4.2：1万

硬膜外0-7.6：1万

并发症不大于4/1万;

（三）2007年美国Cameron等报道（1999年1月-2005年12月）

8210例硬膜外镇痛，

发生硬膜外脓肿6例

硬膜外血肿2例

MRI可早期诊疗，早期治疗效果好;

二．椎管内麻醉后的神经病发症产生因素;（一）局麻药的神经毒性作用

局麻药毒性作用的因素

1．局麻药的种类：全部局麻药都有毒性，次序利多卡因=丙胺卡因＞丁卡因＞布比卡因＞罗哌卡因＞甲哌卡因

临床报道0.5%利多卡因鞘内注射后并发马尾综合征和短暂性神经综合征。交感神经节敏感，中枢神经中档，外周神经最不敏感。

;

2.局麻药的浓度、剂量和暴露时间呈正有关

3.局麻药对脊髓和脊神经血流的影响：

利多、甲哌、丁卡因可引发血管扩???

罗哌卡因、布比卡因引发浓度依赖性血管收缩

4.局麻毒性与比重的关系脊麻重比重毒性强，穿刺针尖和导管尖部位敏感;

;;

（三）患者本身疾病：脊膜炎、脊动静脉瘘、血管瘤、椎间盘突出、格林-巴利综合症、多发性硬化症、脊随血肿、肿瘤转移和地中海贫血、多发性神经纤维瘤;;

二．几个椎管内神经病发症;;发病率4～33%，因素尚不完全清晰，可能与下列因素有关：

1、局麻药的脊神经毒性，特别是利多卡因脊麻，利多卡因刺激神经根引发的神经根炎。

2、穿刺损伤。

3、神经缺血。

4、手术体位使坐骨神通过分牵拉。

5、穿刺针尖位置或增加葡萄糖使局麻药分布不均或再次分布。

6、患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引发的肌肉痉挛和肌筋膜扳击点。

7、穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。;临床体现：

有人把TNS称为亚临床神经毒性的体现，在脊麻后4～5h出现腰背痛向臀部、小腿放射或感觉异常，普通为中档度或激烈疼痛，查体无明显运动和反射异常，持续3～5天，一周之内可恢复。无后遗运动感觉损害，脊髓与神经根影象学检查和电生理无变化。;

治疗：

激素及营养神经药或氨丁三醇或非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗有效。

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局部麻醉神经并发症——马尾综合征（Caudeequinasyndrom，CES）;;

4、局麻药的浓度过高或局麻药的神经毒性（5%利多卡因）。

5、脊髓动脉缺血（骨质增生）。

6、椎管狭窄、椎间盘突出。;;;;

因素：

是由于硬膜外或脊麻后下部脊神经根受损伤引发，有人认为与TNS是同一机制介导，但也有人认为与TNS是不同机制介导。;;

硬膜外血肿

常规穿刺置管，血管损伤率为2.8-11.5%，抗凝治疗可发生出血和血肿。过去发生率为1/1万,规范操作后减少到1/22万-1/15万。

早期诊疗:麻木偏侧较多、肌无力、根性背