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液压驱动电梯

年度自检报告

使用单位名称：

设备代码：

使用登记证编号：

单位内编号：

自检日期：

设备二维码编号：

编制审核批准

公司

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说明

1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据

⑴《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSGT7004－2012）（含第1

号和2号修改单）

⑵GB21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》

⑶《电梯维护保养规则》(TSGT5002-2017)

(4)电梯相关设计文件

3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、

“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSGT7004－

2012）（含第1号和2号修改单）的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用

章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工

整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

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信息表

产品编号单位内编号

使用单位地址使用登记证编号

设备使用地点使用单位代码

使用单位联系人使用单位电话

安全管理人员操作证号

制造单位名称制造日期

改造单位名称改造日期

维护保养单位名称维保单位电话

上行m/s

额定载重量kg额定速度

下行m/s

层站门数层站门

设备□集选控制；□并联控制；□梯群控制；□信号控制；□手柄开关控制、自动门；

控制方式

技术□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；

参数

油缸数量个