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慢性病管理总结(汇总7篇）

慢性病管理总结（1）

根据《基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病、重症精神病）患者管理服务

项目实施方案》的精神，结合本辖区实际，我中心制定了《慢性病患者管理服务

项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组。

在慢性病防治工作领导小组的带领下，我村卫生室对本辖区内原发性高血压和2

型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作，对已确诊的原发性高血压患者、2型糖

尿病及重症精神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：

一、认真落实慢病防治指导思想

20xx年我卫生室大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工

作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，并

开展了分别以高血压、糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的

高血压、糖尿病患者以以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药情况，

详细了解患者的患病情况以及病情的发展请况。做到最大程度的降低人群主要危

险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、高血压、2型糖尿病重症精神病人的管理

对我村高血压患者和2型糖尿病患者进行登记管理，每年进行四次定期随访，并

进行一次全面体格检查，每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使随

访率达到100%。并在饮食用药运动心理等生活习惯方面进行指导。对重症精神

病患者建档配合专业机构人士给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进

行随访和指导。

我村已建立高血压病患者管理127人，管理率85%。年内规范化管理高血压病人

19人，规范化管理率达90%.第四季度随访工作结束，汇总显示规范化管理

高血压病人血压达标127人。血压达标率为95%对辖区成年人进行血糖筛查年内

共有2型糖尿病患者30人，已建立糖尿病患者管理卡30人，管理率100%

年内规范化管理糖尿病人3人，规范化管理率达100%。第四季度随访工作结束，

汇总显示，规范化管理糖尿病人血糖控制达标27人，血糖达标率为95%。

我村管理重症精神病4人，全部登记，并建立、建全重性精神疾病患者档案和网

络登记，无一例漏登管理病人，精神病排查登记率100%每年对例精神病病人随

访4次以上，我们采取上门随访和电话随访两种形式，全面掌握全镇精神病患者

的基本情况。配合专业机构人士上门给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，

有效地提高了病人的服药依从性，加强了对患者病情的控制，获得了患者及家属

的好评。

三、来年慢病工作打算

继续落实开展首诊测血压制度，做到发现慢性病患者及时建档、建卡，按要求进

行随访工作，对慢性病患者进行健康教育，进行生活方式指导，促使其血压、血

糖达标。

慢性病管理总结（2）

为进一步加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升

慢性病患者和高危人群自我管理能力，根据《上虞区慢性病患者自我管理工作实

施方案》的文件精神要求，我院结合实际，在上浦镇开展“慢性病自我管理小组”

试点工作，现将工作情况总结如下：

一、基本情况

我镇按照实施方案要求，于20xx年10月，首先选择大善小坞村、东山村为慢病

患者自我管理小组试点村，成立了2个慢性病患者自我管理小组，各小组共开展

活动6次，各组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度

的改善。

二、工作成效

1、统一思想，高度重视

医院领导高度重视此项工作，制定了《上浦镇慢性病患者自我管理工作实施方案》，

将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，成立领导小组，具体分工具体落实

到责任科室、责任人，从根本上保障了我镇慢性病自我管理小组活动的顺利进行。

2、加强学习，提高技能

为提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，使慢性病患者获得健康

知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我院专门组织组长、技术

指导医生到上级参加培训学习，为此项工作

的顺利开展奠定了良好的基础。

3、合理安排，科学指导

我院切实加强对自我管理小组组员的情况进行摸底、了解，掌握组员的基本情况

和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在

活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康知识进行讲解，并对

小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。

三、存在问题

1、慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性不够，自我管理意识未在全镇形

成浓厚的氛围。

2、自我管理小组活动形式多以为讲座、集体讨论等为主，形式较单一，未能调

动参与的积极性