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开窗分支支架全腔内修复胸腹主动脉疾病的并发症
及其预防
【摘要】主动脉腔内修复术EVAR)目前已成为主动脉病变的主流治疗手段,
但累及内脏动脉区的胸腹主动脉病变难以通过常规术式治疗。开窗/分支支架技
术F/BEVAR)采用完全腔内方法重建内脏动脉,已被证实安全有效。然而,F/
BEVAR技术相对复杂,且存在多种并发症可能,如何有效的处理、预防并发症是
提高治疗效果及改善患者预后的关键。
【关键词】治疗;开窗/分支支架主动脉腔内修复术;主动脉疾病;并
发症
主动脉腔内修复术endovascularaorticrepair,EVAR)已成为腹主动
脉瘤、腹主动脉夹层等腹主动脉疾病的主流治疗手段[1],相比传统开放手术,
其中短期死亡率和并发症发生率显著降低[2-5]。但是对于累及肾动脉、肠系
膜上动脉等内脏动脉区的胸腹主动脉病变,常规EVAR无法治疗,而传统开放手
术创伤巨大,并发症发生率和死亡率都很高[6]。目前,对于腔内重建内脏动
脉的方法主要有杂交技术、平行支架技术烟囱技术)、开窗/分支支架技术f
enestratedandbranchedendovascularaorticrepair,F/BEVAR)及原位开
窗支架技术等。其中F/BEVAR技术符合生理,采用完全腔内的方法对内脏动脉进
行重建,随着长期广泛的开展,其安全性、有效性及可靠性已被大量研究证实[7
-9]。但是受到解剖条件、操作技巧、手术计划及器材选择等影响,F/BEVAR仍
存在很多并发症可能,且由于技术和器材的复杂性,F/BEVAR有其特有的并发症。
如何预防和处理并发症是提局相关疾病治疗效果的关键,本文就这一1可题做简
要探讨。
一、EVAR和F/BEVAR的共同常见并发症
主动脉疾病的血管腔内治疗有许多共同的并发症,如下肢动脉并发症(下肢
动脉闭塞、狭窄或成角)、造影剂过敏、下肢缺血、造影剂肾病、脊髓缺血及肾
功能不全等,这些不是本文讨论的重点。以下就其中一些F/BEVAR相关的严重并
发症进行分析。
(一)血管入路并发症
无论是商品化的F/BEVAR支架还是医师改制支架(physician-modifiedst
ent-grafts,PMSG),输送鞘均较粗(20~24F),较粗的输送鞘可容纳更多更粗
的分支支架,并方便改制好的支架回收。目前在国内,最细的主动脉支架输送鞘
为18F,但是在缝制多个分支后,其回装相当困难。
然而,即使是小尺寸输送系统,有时仍无法通过非常细小、钙化、狭窄的骼
外动脉,强行送入输送鞘会使骼动脉闭塞,甚至导致破裂患者死亡[10T1],
在此过程中钙化往往比狭窄影响更大。同时,PMSG回装后的近端光滑度较差,
使得通过更加困难。这种情况下,笔者建议采用以下几种方式:(1)预先在骼
动脉中送入柔软的新型大口径血管长鞘(18F以上)作为主动脉支架入路,然后
在长鞘中送入较为僵硬的主动脉支架。但是这种方法对血管条件要求仍然较高,
使用场景有限。(2)采用腹膜外入路,使用骼股动脉旁路的方式建立血管通路,
通过人工血管进行主动脉支架输送。在行外科搭桥手术之前,应密切观察骼总动
脉的状态,其可能因太细而不能通过输送系统,或钙化程度过高不能钳夹。(3)
当狭窄钙化病变局限于骼外动脉时,可对骼外动脉进行充分球囊扩张,然后在骼
外动脉破裂的情况下,行覆膜支架植入,实施骼外动脉血管内旁路术[12]o覆
膜支架近端的放置必须非常小心谨慎,以保证骼内动脉向脊柱的血流供应[13-
14]o这种方法简单快捷,但是费用较高。
(二)脊髓缺血(spinalcordinjury,SCI)
为了预防SCI的发生,需要了解脊柱动脉和椎旁动脉网络所起的作用。这些
动脉接受多个动脉供应血液,包括椎动脉、内乳动脉、肋颈动脉、骼内动脉、主
动脉的节段(腰动脉和肋间)分支和脊髓前动脉[13]。当该网络无法为脊柱提
供足够的净(负脑脊液压力)灌注压时,就会发生SCI。假设动脉压足够高,而
脑脊液压足够低,那么失去一条供血动脉,哪怕是神经根大动脉(Adamkiewicz
动脉),机体通常也能耐受。但如果缺乏左锁骨下动脉和骼内动脉等供血动脉的
正常血流,则会产生很大影响[14-15]。
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