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慢性病及重点人群中医药健康管理方案

全文共5篇示例，供读者参考

慢性病及重点人群中医药健康管理方案篇1

一、指导思想

以_规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要

内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性

病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病

危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，

通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意

识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机

结合。

二、目标

慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治

愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满

意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减

少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。

为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。

三、组织领导

成立20xx年“慢性病管理”实施领导小组

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组长：

副组长：

成员：

领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣

晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活

动，办公室成员由各护理单元护士长组成。

四、活动内容和安排

（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日

1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20xx年“慢性

病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。

2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”

实施方案》。

3、各科室认真学习并领会实施方案。

（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、

糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考

虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行

试点。

（三）实施阶段：8月1日—9月30日

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1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵

头，在科主任的`领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。

2、建立慢性病患者档案。从8月1日始，纳入慢病管理的患者入

院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访

追踪管理。

3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而

且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择

门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血

压、血糖，评定日常自理生活能力等，了解患者服药情况，根据患者

的具体情况做具体处理。

4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是

在基层医院和社区诊所。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施

的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服

务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核

心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳

食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。