IDSA 2024 年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南.docx

IDSA2024年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南

2024年8月ClinicalInfectiousDiseases刊发了针对6类耐药革兰阴性菌感染的治疗建议。6类是：

1.产超广谱?β-内酰胺酶肠杆菌目细菌?(ESBL-E)

2.产?AmpCβ-内酰胺酶肠杆菌目细菌?(AmpC-E)

3.碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌?(CRE)

4.难治性铜绿假单胞菌?(DTR?P.aeruginosa)

5.碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌?(CRAB)

6.嗜麦芽窄食单胞菌。

我们从感染部位角度（前四种菌）和细菌本身角度（后两种菌），总结其抗菌药物选用方案，重点内容如下（以下“、”表示任选其一，除非特别说明）：

一、单纯性膀胱炎

1、ESBL-E为致病菌时

1)首选：呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）。

2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、碳青霉烯、氨基糖苷（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）。

3)如果经验性使用哌拉西林-他唑巴坦或头孢吡肟有效，可继续使用，无需更改或延长疗程。

4）不建议使用阿莫西林-克拉维酸和多西环素，因缺乏临床数据支持。

2、AmpC-E为致病菌时

在肠杆菌目中，阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌可产生AmpC?β-内酰胺酶，而能水解多种β-内酰胺类抗菌药物。针对这类细菌选择抗菌药物时需要考虑2个因素：抗菌药物诱导AmpC基因表达的能力和抗菌药物对AmpC水解的相对稳定性。

1)首选：呋喃妥因、TMP-SMX。?

2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、氨基糖苷类药物（单次给药）、碳青霉烯。

3)如果药敏显示对头孢曲松和哌拉西林-他唑巴坦敏感，必要时可考虑使用，但需要监测耐药性。

3、CRE为致病菌时

1)首选：呋喃妥因、TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星（若CRE对其敏感）。

2)次选：氨基糖苷类（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）、多粘菌素E、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。

4、DTR?P.aeruginosa为致病菌时

不同感染部位遵循相同选药建议：当对非碳青霉烯的β-内酰胺抗菌药物（如头孢他啶）和碳青霉烯类均敏感时，优先选择前者。对碳青霉烯耐药但对其他β-内酰胺类敏感时，建议使用高剂量延长输注的其他β-内酰胺类。对于危重患者或感染控制不佳的患者，可考虑使用新型β-内酰胺类抗菌药物。

1)首选：头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。

2)次选：妥布霉素（单次给药）、阿米卡星（单次给药）、多粘菌素E。

3)不建议使用美罗培南-伐硼巴坦，因为其对DTRP.aeruginosa活性有限，且缺乏标准化的判断标准。

二、肾盂肾炎或复杂性尿路感染

1、ESBL-E为致病菌时

1)首选：TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星。当对TMP-SMX或氟喹诺酮类耐药、有毒性或患者病情危重时，可首选厄他培南、美罗培南、亚胺培南-西司他丁。

2)次选：氨基糖苷（注意肾毒性）。

3)哌拉西林-他唑巴坦导致临床治疗失败的风险可能也较低，但仍建议优先使用其他抗菌药物。

4)不建议使用磷霉素、呋喃妥因和多西环素，因其在肾实质浓度有限。

2、AmpC-E为致病菌时

1)首选：TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星。当对TMP-SMX或氟喹诺酮耐药、有毒性等无法使用时，可首选头孢吡肟（其不易诱导AmpC酶表达，且能抵抗AmpC酶水解）。

2)次选：氨基糖苷（注意肾毒性）、碳青霉烯。

3、CRE为致病菌时

1)首选：TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。

2)次选：氨基糖苷。

4、DTR?P.aeruginosa为致病菌时

1)首选：头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。

2)次选：妥布霉素（单次剂量）或阿米卡星（单次剂量）。

三、尿路之外的其他感染

1、ESBL-E为致病菌时

1)首选：美罗培南、亚胺培南-西司他丁、厄他培南（重症和/或出现低白蛋白血症的患者不建议首选，因厄他培南在此类患者中药物清除率增加，血清半衰期显著降低）。

2)患者病情好转后，如果药敏提示细菌对TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星敏感，则可过渡到上述药物口服。

3)即使药敏结果提示哌拉西林-他唑巴坦，头孢吡肟敏感，也不建议使用。

2、AmpC-E为致病菌时

1)首选：头孢吡肟。对于头孢吡肟MIC为4-8μg/mL的感染，建议使用高剂量方案：2gq8h，3小时输注。

2)患者病情好转后，如果药敏提示细菌对TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星敏感，则可过渡到上述药物口服。

3、CRE为致病菌时?

（1）不产碳青霉烯酶的