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2024中国难治性全身型重症肌无力诊断和治疗专家共识要点(全文)

难治性全身型重症肌无力(gMG)是对常规免疫治疗药物反应有限、不能耐受药物不良反应或病情易反复、难以达到治疗目标的一类疾病。中国罕见病联盟神经罕见病专业委员会、中国罕见病联盟重症肌无力协作组和中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组的相关专家基于当前最佳循证证据，结合我国的国情，讨论并制订了中国难治性gMG诊断和治疗专家共识(2024版),内容包括难治性gMG的诊断标准、危险因素、抗体复核、合并疾病鉴别及治疗等。

重症肌无力(MG)是一种由自身抗体介导的神经-肌肉接头(NMJ)传递障碍的自身免疫性疾病。尽管大部分患者在常规免疫治疗(激素和非激素类免疫抑制剂)下可明显改善症状，但仍有10%~20%的患者对常规免疫治疗药物反应有限，不能耐受药物不良反应或病情易反复，难以达到症状缓解或微小状态(minimalmanifestationstatus)的治疗目标，被称为难治性MG,其住院率、病死率、机械通气使用率更高，医疗花费更多。

难治性gMG的诊断标准

一、基本条件

1.符合中国MG诊断和治疗指南(2020版)中的诊断标准。

2.患者的重症肌无力日常生活活动能力量表(MG-ADL)评分≥6分，

且眼肌评分小于总分50%。

二、诊断条件

1.足量足疗程使用至少2种常规免疫治疗药物(包括激素及非激素类免疫抑制剂)后，干预后状态(PIS)为无变化或加重。

2.足量足疗程使用至少2种常规免疫治疗药物后，PIS为改善，但MG-ADL评分仍≥6分且至少持续半年。

3.足量足疗程使用至少2种常规免疫治疗药物后，PIS为缓解或改善，但在规律减量免疫治疗药物过程中，仍有每年≥2次的疾病症状加重(MG-ADL评分≥6分)。

4.发生危象后经静脉注射免疫球蛋白(IVIG)、血浆置换和大剂量静脉注射甲泼尼龙(IVMP)等多种免疫治疗且积极控制感染后，仍因MG所致呼吸肌无力而无法脱机拔管超过14d的患者。

诊断标准：满足以上全部基本条件+4条诊断条件中的1条。

难治性gMG的危险因素

第一，国内外回顾性研究发现，发病年龄早和女性患者比例高是难治性gMG的共同特点。亦有文献报道难治性MG患者中MuSK抗体阳性的比例较非难治性MG更高。

第二，治疗不规范及用药依从性差，如疾病早期未足量足疗程使用免疫治疗药物，或减药过快，或过早停药。

第三，持续存在加重MG的诱因，如使用潜在加重MG症状的药物、感染、营养不良、手术、不良情绪、胸腺瘤复发或转移等。

第四，病程长、复发次数多导致NMJ结构损害难以完全修复。

难治性gMG的抗体复核及合并疾病鉴别

目前国内使用的MG抗体检测方法包括：酶联免疫吸附法(ELISA)、放射免疫沉淀法(RIPA)和基于细胞底物的实验法(CBA)。

推荐意见

(1)对于难治性gMG,若既往RIPA或ELISA检测MG抗体为阴性，建议换用CBA再次检测；若既往CBA检测为阴性，建议换用RIPA或ELISA再次检测。

(2)若复核抗体仍为阴性，可根据临床情况复核新斯的明试验、肌电图+神经传导速度+重复电刺激、基因检测、肌肉活组织检查(活检)、MG抗体以外其他神经肌肉病自身抗体检测，以排除先天性肌无力综合征、眼咽型肌营养不良、肢带型肌营养不良、单纯线粒体肌病、慢性进行性眼外肌麻痹、糖原累积病、脂质沉积性肌病、炎性肌病、运动神经元病等。

难治性gMG的治疗

一、治疗目标

PIS达到微小状态(指没有任何因肌无力引起的功能受限，经专业的神经

肌病医生检查可发现某些肌群无力)或更好，且治疗相关不良反应

(CTCAE)≤1级(CTCAE1级：所用治疗未引起临床症状或症状轻微，

不需要干预)。

二、治疗原则

对治疗不规范或不能耐受药物不良反应的gMG患者，可调整常规免疫治疗药物的剂量或更换种类后足量足疗程使用；若因诱因未控制、合并症导致疗效不佳，应积极控制诱因、治疗合并症。对判定为难治性gMG的患者，应以治疗达标为导向，将患者纳入慢病管理体系，采取升级免疫治疗策略进行个体化、规范化的治疗，并依据病情严重程度及治疗需求决定是否联合使用快速起效策略及胸腺切除术。

三、治疗药物和治疗措施

(一)升级免疫治疗

升级免疫治疗策略包括使用补体C5抑制剂、抗CD20单克隆抗体、他克莫司(限于在前期规范治疗中未使用他克莫司的难治性gMG患者)或免疫重建治疗。

推荐意见

(1)免疫治疗药物选择需结合药物疗效、起效时间、维持时间、不良反应、价