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慢阻肺osce

一、护理问诊

您好，请问你叫什么名字？李女士，你好，我是你的责任护士XXX。让我核对一下您的床头卡。ID：123456核对床头卡：床号：1床姓名：李成娥女、60岁、住院号：123456我稍后会对您进行护理问诊，目的是找出您现存或者潜在的健康问题，明确护理诊断，为您制定一份护理计划时，使您早日康复，这次谈话大约需要15分钟左右的时间，中途如果您有什么不舒服的地方或者想上厕所，请及时告诉我好吗？您现在这个姿势舒服吗？如果没有什么问题，那咱们开始吧。

1、李女士，您多大年龄了啊？60岁

2、您是什么民族的？汉族

3、您的籍贯是哪里的？长治县荫城镇王坊村。

4、出生于原籍吗？是的。

5、您从事什么职业呢？农民。

6、那你工作或生活中有没有接触过特殊化学品及放射线？没有。

7、你结婚了吗？结了；多大年纪结的婚？23岁。你有孩子吗？有。

8、那你娶得到最高学历是什么？

9、你有宗教信仰吗？没有

10、您这次是因为什么到我们科的呢？因10天前，无明显诱因，咳嗽，气喘加重、咳浓痰，在家口服药物治疗无效。

11、那您这样反复咳嗽，咳痰多久了呢？20年。是什么原因引起的呢？常常是受凉引起的。痰液是什么性质的呢？为白色黏痰或浓痰。

12、那您此次来做了什么检查化验？上次入院治疗效果如何呢？您觉得这种症状又有加重或者缓解吗？我现在冬季加重天暖后好转。

13、您生活能否自理？我日常生活可以自理。您活动后有出现心慌胸闷气喘等现象吗？五年前开始办有活动性气喘进行性加重。

14、您一天吃几顿餐呢，一日三餐主要吃什么呢？喝多少水呢？您夜间睡眠怎么样呢？晨起精神如何呢？你一天大便多少次呢，大便颜色性状如何？你一天小便多少次呢？大概有多少毫升呢，颜色是否清亮？

15、您是否吸烟呢？不吸烟。你以前有没有服用过什么药物呢？有无药物依赖史?没有。你有高血压、糖尿病吗？没有。有没有做过手术呢？没有。有受过外伤吗？没有。有输过血吗？没有。是否得过传染病？结核病，已治愈。

16、你的父母子女兄弟姐妹配偶是否健在？有家族遗传病吗？没有。您对药物食物花粉尘埃有无过敏呢？没有。您第一次月经来潮是多久呢？12岁。每次来大概持续多少天呢？5-7天。相隔多久来一次月经呢？25天。您怀孕几次呢？是否流产过呢？您现在绝经了吗？多久绝经的呢？50岁。

17、您对您所患的疾病诊断知道吗？对这个疾病发生发展预防保健知识了解吗？您对此次治疗有信心吗？能否很好地配合我们医疗护理呢？

护理查体

我已修剪指甲，着装整洁，洗手戴口罩

您好，请问您叫什么名字呢？李成娥，好的，我可以看一下您的腕带吗？一号一床李成娥，住院号123456，您可以跟我说一下你近期的身高体重吗？150cm，47Kg，好的。患者发育正常，营养中等，体重减轻，言语流利，神智清楚，自主体位。我是您的责任护士XX，根据病情需要，我现在要给你做体格检查，在操作的过程中，如有任何不适告诉我，操作过程中需要暴露您的腹部和胸部，我会遮挡屏风，保护您的隐私，希望您给予配合。

1.测量腋温十分钟，触诊一分钟，同时观察呼吸频率，测量血压，李女士，您的体温是36.5℃，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压110/67mmHg，PCO244mmHg,PO290mmHg。

2.皮肤颜色均一，暴露部位微深，无发绀，黄染色素沉着或脱失，皮肤湿润温暖弹性较差，无水肿，皮肤完整

3.眼：睑结膜为粉红色，双侧眼球对称。无凸出或凹陷，巩膜不透明瓷白色，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm

耳：触诊无压痛，双耳听力正常

鼻：鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲及穿孔，无鼻出血，检查各鼻窦区无压痛

口：口腔黏膜光洁呈粉红色，无龋齿，牙龈呈粉红色，舌质淡红，活动自如

4.神经系统：患者意识清楚，定向力正常，语言能力正常，生理反射存在属于正常

5.呼吸系统：

视诊：先俯视再侧视。李女士可以配合我取一下仰卧位，站在右侧，充分暴露前胸部，

呼吸以胸式运动为主，频率22次/分，呼吸节律均匀而整齐，肋间隙未见明显异常。

触诊

前胸廓扩张度：护士两手置于病人胸廓前下部对称部位，左右拇指分别沿前侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称位置，手掌和其余4指伸展置于前侧胸壁。嘱病人做深呼吸运动

后胸廓扩张度：将两手平置于病人背部，约在第10肋骨水平（在肩胛下角往下两个肋），拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱病人做深呼吸运动

语音震颤：两手掌或两手掌的尺侧缘轻置于病人胸壁的对称部位，嘱其用同等的强度重复发“yi”的长音，并双手交叉重复一次，自上而下，先前胸后背部

胸膜摩擦感：两手平置于病人的胸壁上（于胸廓的下前侧部或腋中线第5、6肋间即乳头下两个肋间），嘱病人做深呼吸运动

双侧呼吸动度均等，触觉语颤减弱，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感

叩诊：前胸：常常从第二肋间开始，从