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商业医疗保险与基本医疗保险问题研究

我国现行的社会医疗保障体系实行“三横三纵”的基本构架，在总体上分为三

个主要层次，即基本医疗保险体系、城乡医疗救助体系和补充医疗保障体系，此为

“三横”。总体上看，我国的社会医疗保障体系是一个以基本医疗保险为主体，城

乡医疗救助为依托，补充医疗保障为重要补充的多层次保障体系。作为其构成的医

疗保险制度，基本医疗保险和商业医疗保险占据着重要地位，而二者的衔接对于完

善我国医疗保障制度具有重要的推动作用。

一、基本医疗保险和商业医疗保险的内涵

基本医疗保险是为补偿社会成员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项保险

制度，由国家和社会根据一定法律法规，向保障范围内的群体提供患病时的基本医

疗需求保障。基本医疗保险由国家、企业和个人共同筹资，由专门机构进行社会化

管理，并通过这种制度安排下的损失分担，保证劳动者在健康受到损害时得到基本

的医疗保障。在我国，基本医疗保险主要有社会医疗保险、合作医疗保险两种形

式，具体由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保

险构成，其特点是低水平、广覆盖、限额支付、共同负担。商业医疗保险是指以保

险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗

费用支出提供保障的保险。商业医疗保险的显著特点在于它体现一种经济契约关

系，而契约关系也相应地建立在平等互利的基础上，权利与义务是对等的，投保人

缴费越多，其享有的保障也就越完善，投保人可以根据自己的需要及支付能力确定

保险金额，最高可达百万元，而险种也可以面向各种群体，实现多样化。因此，商

业医疗保险能灵活地满足不同层次的需求。

二、商业医疗保险与基本医疗保险衔接的必要性与可行性

(一)必要性

一方面，我国基本医疗保险的保障机制还不完善，主要表现在三个方面:一是

覆盖面有限;二是设有起付线、封顶线与自付比例;三是对药品项目、医疗项目有较

大限制。起付线(约为当地社会平均工资的10%)以下、封顶线(当地社会平均工资

的4倍左右)以上以及一定比例的医疗费用都将由参保人个人承担，再加上医保承

担的大多是便于管理的普通医、药费用，因而给予参保者的保障水平就大打折扣。

而倘若由商业医疗保险来实现对这部分参保者自担医疗费用的保障，就既能发挥基

本医疗保险的基础性作用，又能实现商业医疗保险的重要补充。另一方面，与基本

医疗保险衔接是商业保险公司发展医疗保险业务的要求。目前，我国商业医疗保险

市场主要存在规模小、覆盖率低、发展慢、盈利能力差等问题。根据统计，虽然我

国健康险保费收入呈现逐年稳步上升的态势，但健康险的地位却并未得到较大改

观。健康险保费收入占人身险保费收入的比例不仅没得到显著提高，还一度出现了

下降的趋势，近两年情况才有所好转。这一方面是由于其尚处发展初期，保费收入

不稳定;另一方面则是由医疗保险自身的特点决定的，医疗保险损失发生的频率、

数额都十分不稳定，而且统计资料尚不完善，因而保费费率厘定的难度很大，保费

的误差可能很大。因而，只有与基本医疗保险相衔接，借力发展，才能逐步改善我

国商业医疗保险的尴尬处境。此外，二者的有效衔接也是实现社会公平与效率的关

键。基本医疗保险注重公平，但是难以满足参保人更高层次的保障需求;反之，商

业医疗保险尽管非常注重效率，但是其高额的保费又会将不少社会成员排除在外，

引起社会两极分化。因此，要在保障社会成员基本医疗需求的情况下，实现对医疗

保险需求的多层次满足，应该是在保留社会医疗机构基础作用的前提下，引入市场

机制，利用商业保险公司之间的竞争来提供费用最为合理低廉的保险项目作为基本

医疗保险的补充。商业医疗保险与基本医疗保险的衔接，也将为效率与公平的兼顾

提供可能。

(二)可行性

1.从二者相互关系上看，基本医疗保险与商业医疗保险是相互促进的关系。尽

管基本医疗保险与商业医疗保险存在一定程度的竞争，但是二者并不矛盾。在基本

医疗保险的制度设计上，起付线、封顶线以及自付比例的存在，使得基本医疗保险

在覆盖面上留有空白，为商业医疗保险的介入开拓了空间，商业医疗保险也得以在

此空间内充分发挥其补充作用，实现与基本医疗保险的衔接。

2.从政策取向上，国家政策也为商业医疗保险与基本医疗保险的衔接提供了保

障。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》中明确规定:“超过最高支

付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”这就为商业医疗保险与

基本医疗保险的衔接指明了方向。所以，有了国家政策作保证，商业医疗保险将