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最新：ASCO指南TNT在局部晚期直肠癌的管理要点（附图表）

2024年8月8日，美国临床瘤学会（ASCO）在《JournalofClinical

Oncology》杂志发布了《局部晚期直肠癌的管理：ASCO指南》。该指南

基于十二项随机对照试验、两项系统综述以及一项非随机研究证据，由专

家小组综合现有证据和非正式共识讨论制定，针对局部晚期直肠癌的新辅

助治疗、化疗时机、放疗持续时间以及非手术管理（NOM）等方面，提

出了一系列指导性建议，旨在为临床医生和患者提供明确的治疗路径和决

策支持，以实现最佳的疗效并提升患者生活质量。【医学天空-无癌界】特

整理指南推荐要点如下，以飨读者。

评估

1.1.建议在治疗启动前，对局部晚期直肠癌患者进行微卫星不稳定性

（MSI）或错配修复（MMR）状态评估（良好实践声明）。

1.2.建议在治疗前对局部晚期直肠癌患者进行高分辨率骨盆MRI检查，

并采用直肠专用序列，以评估复发风险因素，并为手术规划提供关键信息

（良好实践声明）。

1.3.建议使用标准化、共识性的MRI报告格式，详细描述原发瘤与肛

缘、括约肌复合体、盆腔淋巴结以及直肠周围脂肪组织（MR）的关系,

并对血管外侵犯（EMVI）、瘤沉积和淋巴结状况进行评估（良好实践声

明）。

图1.局部晚期直肠癌的治疗推荐

Q

对于微卫星稳定（MSS）和/或错配修复功能正常（pMMR）的局部晚期

直肠癌患者，新辅助化疗联合放疗（即全程新辅助治疗，TNT）相比标准

新辅助放化疗（CRT）是否改善预后?

2.1.对于低位直肠局部晚期直肠癌患者，和/或具有较高局部和/或远处

转移风险的患者，包括以下一种或多种风险因素:T4期、MRI检测到EMVI

和/或瘤沉积、MR侵犯风险或括约肌间平面侵犯风险，建议将TNT

作为初始治疗（证据质量：中等至高；推荐强度：强）。

对于推荐意见2.1的限定声明：

临床淋巴结分期的准确性有限。因此，专家小组建议不要仅基于影像学淋

巴结评估结果做出治疗决策。虽然这一患者群体是根据经验证的预后因素

来定义，但目前尚无针对特定预后亚组的随机对照试验数据。因此，临床

医生和患者应根据患者的个体临床表现和MRI预后特征，及其个人价值

观和偏好，讨论各种治疗方案可能带来的获益和潜在风险。

Q

对于低风险的局部晚期直肠癌患者，推荐CRT还是OLOX化疗和选择

性CRT?

2.2.对于局部晚期中上段直肠癌且瘤侵及肠壁外层超过5mm,并且符

合PROSPECTII/III期研究纳入标准，即T3N0至N1,适合进行保肛手

术且无MR侵犯风险的患者，可以考虑基于氟嚅嚏和奥沙利钳为基础的

新辅助化疗。对于新辅助化疗后瘤面积减少不足20%的患者，可以考虑

选择性CRT（证据质量：中到高；推荐强度：有条件推荐）。

注释：

针对瘤侵及肠壁外层＜5mm且无其他风险因素患者的建议将会在早期

直肠癌的ASCO指南中讨论。

对于推荐意见2.2的限定声明：

对于复发风险较低的患者，其他选择包括新辅助长程CRT或短程放疗

（RT）o指南全文讨论了单独使用新辅助化疗与新辅助长程放化疗的利弊。

根据治疗目标（例如完全缓解和可能的非手术管理），TNT也可能是这一

群体中某些患者的治疗选择。治疗决策时应考虑毒性特征、在新辅助治疗

后识别完全缓解的可能性、治疗持续时间以及可行性。

Q

使用TNT时，化疗应该在放疗之前（诱导）还是放疗之后（巩固）？

3.1.对于适合TNT的患者，推荐在放疗后进行化疗（证据质量：中等；

推荐强度：有条件推荐）。

对于推荐意见3.1的限定声明:

在OPRAII期随机对照试验中，与先进行化疗再使用CRT的患者相比，

先进行CRT后接受化疗的患者3年无全直肠系膜切除术(TME)生存率

较高，但无病生存期无明显差异。

对于远处转移风险较高的患者，可以在CRT之前讨论使用三联化疗方案

作为TNT。但需要考虑的是，与双联化疗相比，三联化疗可能会带来更高

的不良事件发生率，特别是对于伴合并症或年龄较大的患者。如PRODIGE

研究将入组标准设定为＜76岁,以提高OL