内科系统用表.doc

医疗质量督导检查表（内科系统用表）

检查人员：检查科室：检查时间：

序号

检查项目

检查办法

扣分办法

扣分

扣分说明

1

核心制度★（5分）

1.学习记录：有□，无□，不完整□

2.对本科室医务人员进行核心制度考核底档（如试卷）：有□，无□

3.抽查人数（）人，知晓人数（），知晓程度（要求100%）

一项缺陷扣2分，扣完为止

2

落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况《死亡病例讨论记录》《出院病历讨论记录》《三级查房、危、急、重症、疑难患者讨论记录》★（10分）

1.查看科室记录：

1）各记录书写规范、及时：

《死亡病例讨论记录》是□，否□，不完整□（每个死亡病历讨论）

《医师交接班本》是□，否□，不完整□

《出院病历讨论记录》是□，否□，不完整□（每月至少一次）

《三级查房、危、急、重症、疑难患者讨论记录》是□，否□，不完整□

2）病室负责人及科主任签字：

《死亡病例讨论记录》是□，否□

《出院病历讨论记录》是□，否□

《三级查房、危、急、重症、疑难患者讨论记录》是□，否□

3）总结意见详细，且有相应处理：《死亡病例讨论记录》是□，否□

《三级查房、危、急、重症、疑难患者讨论记录》是□，否□

2.分析、总结记录：有□，无□，不完整□

每项缺陷

扣2分

扣完为止

3

首诊负责制（3分）

1.抽查科室在岗人员（）人，知晓“首诊负责制”（）人，知晓率（）%

一人不知晓扣1分，扣完为止

4

三级医师查房制度★（5分）

1.抽查在架病历10份，病程记录符合三级医师查房制度：是□，否□（）份。

一份缺陷扣1分，扣完为止

5

医嘱制度的执行情况及医嘱合格率的检查情况（3分）

1.抽查5份病例，是否存在越级医嘱：是□（）例，否（）

２.抽查科室在岗人员２人，对口头医嘱执行知晓()人。

一例缺陷扣1分

6

危急值报告制度的执行情况★

（10分）

1.抽查危急值登记本，登记及时、准确，无漏报：是□，否□（）次

2.抽取10份危急值，查看是否有相应处理并记录与病历中：是□，否□，其他

一份缺陷扣1分

7

具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估，且有相应评估管理制度、操作规范与程序。每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准，并有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。★（10分）

1.是□，否□

2.抽查在架病历10份（首选危重病人），有无入院病情评估：有□，无□（）份：

病情评估的结果及调整的诊疗方案均记录在病历中：是□，否□份（）。

3.是否按照诊疗指南、操作规范实施诊疗工作：是□，否□份（）。

4.查看上级医师查房记录是否有实质性内容是□，否□，份（）。

5.查看有无此项培训资料及督查、整改记录：有□，无□，不完整□

6.是否及时进行危重疑难病例科内讨论，是□，否□，份（）

7.是否根据病情及时进行科间、院内会诊，是□，否□，份（）

8如有抢救，抢救制度是否落实到位，是□，否□，份（）

一份缺陷扣1分，扣完为止

8

转诊或转科流程规范，有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性（3分）

1.抽查人数2人，知晓人数（）人，知晓程度。

2.抽查转科病历2份，符合标准（）份，不符合标准（）份；缺转科记录（）份，缺接收记录（）份；无转科知晓同意书（）份；病历资料不全（）份

一份缺陷扣1分，扣完为止

9

患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况（入院医患谈话、对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意。）★（10分）

1.抽查人数2人，知晓人数（）人，知晓程度。

2.抽查在架病历10份（首选危重病人），符合标准（）份，不符合标准（）份；缺入院医患谈话（）份；缺有创操作或输血知情同意书（）份；缺药品、耗材知情同意书（）份；其他（）份

一份缺陷扣1分，扣完为止

10

保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况（2分）

抽查人数2人，知晓人数（）人，知晓程度。

一人不知晓扣1分，扣完为止

11

根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中（5分）

1.抽查在架病历5份：检查结果未回报（）份

2.抽查在架病历5份：过度检查：（）份；检查阳性率：CT（）%彩超（）%MRI()%

介入检查（）%

一份病历扣1分

12

出院小结记录完整，与住院病历记录内容保持一致性（3分）

抽查出院病历5份，合格（）份

一份病历扣1